Психоза, разстройство на паметта, нарушения на бдителността - каква беше причината SpringerLink
Психоза, разстройство на паметта, нарушено съзнание - каква е била причината?
Тази публикация включва резолюцията на невро викторината DG неврология 1/2019: Zinke J, Pletz M, Witte OW et al (2019) Психоза, нарушения на паметта, нарушения на бдителността - каква беше причината? DGNeurologie 1: https://doi.org/10.1007/s42451-018-0042-2
40-годишен мъж е отведен от външно психиатрично отделение за допълнително разследване.
В анамнеза е имало промяна в характера с прогресивни когнитивни дефицити и акустични халюцинации около 3 месеца преди поглъщането. В допълнение към нежелана загуба на тегло за около 1 година, имаше влошаване на работата, тенденция към запек, диспнея при натоварване и повтарящи се пристъпи на сън. По подозрение за параноидна-халюцинаторна шизофрения е предприет опит за терапия с оланзапин и лоразепам, което е довело до силно намаляване на бдителността с последваща ендотрахеална интубация.
В церебралната МР образна диагностика (MR: магнитен резонанс) се извършва, дисеминирани, частично абсорбиращи контраста FLAIR лезии (FLAIR: „течно атенюирано инверсионно възстановяване“) с островен и лимбичен акцент (фиг. 1), без данни за дифузионни нарушения или Кървене.
cMRT (черепно-магнитен резонанс), а, в Последователност FLAIR (FLAIR: "възстановяване на инверсията с атенюирана течност"), b, d контрастна среда, поддържана от Т1 последователност, вазогенен оток предимно темпорален, островен и темпоромезиален, по-малко фронтобазален от двете страни, ограничено подобрение на контрастната среда (кръжи)
След отбиването и екстубацията имаше делириен синдром с акустични и оптични халюцинации, тежка дезориентация, психомоторна възбуда и агресивно поведение.
Анализът на CSF показва лека плеоцитоза (13 клетки/µl) със значително повишен общ протеин (1007 mg/l). Цялостното микробиологично, серологично и невропатологично изследване на ликвора остава отрицателно за невротропни вируси, бактерии, гъбички и паразити, автоантитела и злокачествени клетки. В цялостната диагностика на васкулит и хематологичната диагностика, включително FACS анализ (FACS: „флуоресцентно активирано клетъчно сортиране“), няма данни за васкулит/колагеноза или системно хематологично заболяване.
Няма индикации за имуносупресия в случай на отрицателен HIV тест (HIV: човешки имунодефицитен вирус), нормални хематологични находки, включително FACS анализ и нормални нива на имуноглобулин. При трансезофагеалната ехокардиография не е открита растителност на сърдечните клапи, при КТ изобразяването (КТ: компютърна томография) на шията и гръдния кош, както и на корема и таза, няма данни за злокачествено заболяване. В мезентерията обаче имаше ясно увеличени и увеличени лимфни възли.
За да може да се извърши хистологична диагноза, беше извършена мозъчна биопсия, при която бяха открити възпалителни промени с множество макрофаги с PAS-положителни (PAS "периодична киселина Schiff") включвания (Фиг. 2).
Мозъчна биопсия: а LFB-PAS оцветяване, б Имунохистохимия с антитела срещу CD68 за оцветяване на макрофаги (измервателна лента отляво 100 µm, отдясно 10 µm), CD "Клъстер на диференциация", LFB "Luxol бързо синьо", PAS "Кораб с периодична киселина"
Каква е вашата диагноза?
"Диагноза: Церебрална инфекция с Tropheryma whipplei”
дискусия
Диференциални диагнози
Откриването на PAS-положителни включвания в макрофагите е подозрително за инфекция с Tropheryma whipplei. Поради нетипичния външен вид и липсата на доказателства за имунодефицит е проведено молекулярно биологично изследване на мозъчната тъкан, което потвърждава хистопатологичните находки.
При диференциалната диагноза се появяват инфекции на ЦНС (ЦНС: централна нервна система) v. а. поради опортюнистични патогени, също и защото необичайни или нетипични изображения често могат да се проявят в техните мозъчни образи. Херпесен енцефалит, автоимунен енцефалит, първичен или вторичен лимфом на ЦНС, метастази в ЦНС на солидни тумори, васкулит, ADEM (остър дисеминиран енцефалит), саркоидоза на ЦНС или други грануломатозни заболявания. При почти всички заболявания, които са възможни по отношение на диференциалната диагноза, извършването на мозъчна биопсия за установяване на диагнозата изглежда съществена част от разследването.
Инфекция с Tropheryma whipplei може да се прояви с много разнородна клинична картина, в зависимост от засегнатите органи. Чревната болест на Уипъл може да бъде свързана със синдром на малазорбция, диария, недостиг на витамини или желязо и загуба на тегло. Освен това инфекцията често води до мезентериална лимфаденопатия и/или артрит [1, 2].
С инфекция на ЦНС от Tropheryma whipplei са в допълнение към фокални неврологични симптоми u. а. Описани са също надядрени очни двигателни нарушения, окуломастични миоритмии [3,4,5], нарушения на функциите на хипофизата и хипоталамуса с хормонални аномалии [6,7,8] или промени в регулирането на съня, като изразено безсъние, хиперсомния или симптоми на нарколепсия [ 9,10,11].
Церебралната болест на Уипъл е важна и v. а. лечима диференциална диагноза на бързо прогресираща деменция [12, 13].
За диагностиката се изисква откриване на диастазно-отрицателни и PAS-положителни включвания в макрофаги или положително откриване на ДНК (ДНК: дезоксирибонуклеинова киселина), което може да бъде получено от засегнатите тъкани. Съществува и възможността за молекулярна биология Tropheryma whipplei-Откриване на ДНК в CSF [14, 15].
И при нашия пациент чревно засягане може да бъде потвърдено хистопатологично при биопсии на тънките черва, PCR диагнозата (PCR: полимеразна верижна реакция) от CSF остава отрицателна.
Инфекция с Tropheryma whipplei е много рядко [16], но може да бъде недостатъчно диагностицирано. Мъжете на възраст между 30 и 60 години са най-често засегнати [15]. Ако не се лекува, болестта е фатална.
Терапия, усложнения и курс
След поставянето на диагнозата, въз основа на препоръките на насоките [17], антибиотичната индукционна терапия с меропенем се провежда в продължение на 14 дни и последвана от поддържаща терапия с доксициклин (100 mg два пъти дневно [бид: 1 таблетка два пъти дневно]) и хидроксихлорохин ( 200 mg еднократно (еднократно: 1 таблетка 3 пъти на ден)).
След първоначалната стабилизация се наблюдава прогресивно влошаване на когнитивните функции, увеличаване на пристъпите на сън и вторични генерализирани епилептични припадъци. Тъй като церебралната MR-образна диагностика показва ново усилване на контраста на левия темпопополярен и диагностиката на CSF показва значително увеличение на броя на клетките в сравнение с предишната находка (13 клетки/µl срещу 407 клетки/µl) с непроменено увеличение на общия протеин, вторична резистентност към доксициклин първоначално цефтриаксон в продължение на 20 дни и след това котримоксазол (960 mg три пъти дневно). Поради ясно прогресиращата плеоцитоза и абсорбиращите контраста лезии на ЦНС, преднизолон също се предписва бавно в начална доза от 1 mg/kg телесно тегло (телесно тегло: телесно тегло). Това доведе до нормализиране на находките на CSF и регресия на церебралните лезии в MR изображенията. В хода обаче имаше и прогресивна атрофия, особено мезиотемпорално от двете страни, най-вероятно в резултат на дългогодишното възпаление (Фиг. 3).
cMRT (черепно-магнитен резонанс), FLAIR ("възстановяване на инверсията на атенюирана течност") и T1 последователности на базата на контрастна среда, 1 месец (а, б) и 18 месеца след началото на терапията (c, d), Регресия на вазогенния оток и бариерното разстройство, нарастваща атрофия
След приключване на лечението, пациентът с ясни когнитивно-мнестични дефицити и персистиращи налудни симптоми е преместен в защитено психиатрично заведение.
заключение за практика
Диагнозата на М. Уипъл е трудна именно поради рядкостта на заболяването и често нетипичния ход.
Клиничното съмнение и ранната диагноза въз основа на хистологични находки са от решаващо значение при М. Whipple и може v. а. намаляване на заболеваемостта и смъртността в случай на засягане на ЦНС.
Наличието на имунодефицит не е предпоставка за заболяването, но HIV инфекция или имуносупресивна терапия може да увеличи риска от инфекция.
Курсът на засягане на ЦНС може да бъде усложнен от реинфекции, неуспех на лечението или нежелани ефекти на използваните антибиотици, както и появата на IRIS (синдром на имунно възстановяване).
Терапията се състои от последователно провеждана, последователна и дългосрочна антибиоза.
литература
Schneider T et al (2008) Болест на Whipple: нови аспекти на патогенезата и лечението. Lancet Infect Dis 8 (3): 179-190
Marth T et al (2016) Tropheryma Whipplei инфекция и болест на Whipple. Lancet Infect Dis 16 (3): e13 - e22
Maizel H et al (1970) Болест на Whipple: преглед на 19 пациенти от една болница и преглед на литературата от 1950 г. Медицина (Балтимор) 49 (3): 175-205
Durand DV et al (1997) Болест на Уипъл. Клиничен преглед на 52 случая. Изследователската група на SNFMI за болестта на Whipple. Societe Nationale Francaise de Medecine Interne. Медицина (Балтимор) 76 (3): 170-184
Fleming JL et al (1988) Болест на Whipple: клинични, биохимични и хистопатологични характеристики и оценка на лечението при 29 пациенти. Mayo Clin Proc 63 (3): 539-551
Marinella MA, Chey W (1997) Синдромът на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон при пациент с болест на Whipple. Am J Med Sci 313 (4): 247-248
Tran HA (2006) Обратим хипотиреоидизъм и болест на Whipple. BMC Endocr Disord 6: 3
Lagier J et al (2014) Често срещан субклиничен хипотиреоидизъм по време на болестта на Whipple. BMC Infect Dis 14: 370
Lieb K et al (1999) Безсъние в продължение на 5 години. Lancet 354 (9194): 1966
Papadopoulou M et al (2005) Необичаен случай на безсъние, свързан с енцефалопатия на Whipple: първи случай, съобщен от Гърция. Neurol Sci 26 (3): 174-177
Maia LF et al (2006) Хиперсомния при болест на Уипъл: доклад за случая. Arq Neuropsiquiatr 64 (3B): 865-868
Hale A et al (2016) 63-годишен мъж с бързо прогресираща деменция. Clin Infect Dis 63 (1): 138-139
Pessa ME et al (2018) Случай на бързо прогресираща деменция: болест на Уипъл на ЦНС. Neurol Sci 39 (3): 591-592
Dolmans RA et al (2017) Клинични прояви, лечение и диагностика на инфекции с Tropheryma Whipplei. Clin Microbiol Rev 30 (2): 529-555
Moos V, Schneider T (2015) Tropheryma whipplei: причинители на различни инфекции и патогени на болестта на Whipple. Dtsch Med Wochenschr 140 (6): 428-432
От Herbay A et al (1997) Епидемиология на болестта на Whipple в Германия: анализ на 110 пациенти, диагностицирани през 1965-95. Scand J Gastroenterol 32 (1): 52-57
Hagel S et al (2015) S2k насочват стомашно-чревни инфекции и болест на Whipple. Z Gastroenterol 53 (5): 418-459