Психотропни лекарства за непсихотични деца - pharma-kritik - Infomed Online
Психотропни лекарства за непсихотични деца
Общ преглед
Леките психични разстройства се срещат при 25 до 30% от децата в училище; Сериозните поведенчески аномалии обаче са много по-редки (1 до 1,5%). (1) При малките деца се откриват предимно психосоматични заболявания и синдроми на тревожност; по-късно се появяват и синдроми на депресия, обсесия и конверсия. Енурезата и енкопрезата могат да имат психологически причини. В късното детство и ранната училищна възраст се открояват деца с минимална церебрална дисфункция, с частични слабости в представянето и с хиперкинетичен синдром. Външна и автоагресивност, отказ за посещение на училище и невротични нежелани събития могат да бъдат открити и в училищна възраст. Хранителните разстройства се проявяват в кърмаческа и ранна детска възраст и от предпубертета като анорексия и нервна булимия. (1)
Реални афективни психози рядко се срещат в предучилищна и ранна училищна възраст. Шизофрения и аутизъм могат да се появят в ранна детска възраст.
Фармакотерапията е само малка част от цялостната терапия, заедно с консултациите и терапията за родители, средата и социотерапията, лечебното образование и психотерапията. По-нататък се разглеждат по-подробно специфичните за детето индикации за психотропни лекарства.
Депресивни синдроми
За разлика от афективните психози, които на практика не се срещат в детска възраст, често се срещат психогенни и соматогенни депресии (2-4% при деца, 5-10% в юношеска възраст). (2) Ако диагнозата се поставя съгласно описателно-феноменологични критерии ( Диагностично и статистическо ръководство, DSM III-R), картината на „голяма депресия“ се наблюдава и при деца. Основната възраст на настъпване е между 11 и 14 години, момичетата са засегнати два пъти по-често. Психогенната депресия - тя съставлява 75% от депресията при децата - се адресира предимно с психотерапевтични методи, които обикновено включват лечение на родителите. Антидепресантите са показани само при тежки форми и ако съществува риск от самоубийство. От различните антидепресанти само имипрамин е изследван по-внимателно при деца.
В 5-седмично, двойно-сляпо проучване с 38 деца в депресия се сравняват ефектите на имипрамин (Tofranil®) и плацебо. Дозата на имипрамин е била до 5 mg/kg/ден в три разделени дози. Оценката е извършена от двама независими психиатри, използващи скали на симптомите на депресия, адаптирани за деца. Няма значителни разлики между имипрамин и плацебо по нито един от изследваните критерии.
След това беше изследвано при 30 деца дали ефектите на имипрамин корелират с постигнатите плазмени нива. (Плазмените нива съответстват на сумата от стойностите за имипрамин плюс активния метаболит дезипрамин.) Ако тази плазмена концентрация е под 150 ng/ml, едва ли има някакъв желан ефект. От 20 деца, които са имали плазмени нива над 150 ng/ml, само три не са показали подобрение. (3)
Плазмените нива и неблагоприятните ефекти след приложение на имипрамин (75 mg/ден) са изследвани в проучване с 22 деца с депресия на възраст между седем и дванадесет години. Ако след три седмици не се наблюдават нежелани реакции, дозата се увеличава до максимум 5 mg/kg/ден. Ако се установят неблагоприятни ефекти, дозата се намалява. При идентична дневна доза се наблюдава много голяма индивидуална вариация в плазменото ниво (както се наблюдава и при възрастни). Не е установена връзка между субективните неблагоприятни ефекти и плазмените нива. Регистрирани са и сърдечни нежелани реакции; Ускорението на сърдечната честота, повишаването на диастолното кръвно налягане и EKG промените са все по-очевидни от 225 ng/ml. Едно дете е объркано и има промени в ЕЕГ при плазмени нива от 481 ng/ml. (4)
Енуреза
През четвъртата до петата годишна възраст около 10% от децата все още се намокрят. Момчетата са по-често засегнати, обикновено само мокри през нощта. При първична енуреза, т.е. ако детето никога не е било сухо, тогава урологичните причини трябва да бъдат изключени. Трябва да се има предвид инфекция на урината, особено в случай на вторично омокряне. В допълнение към генетичния стрес и реактивните фактори на средата, забавяне на развитието, интелектуални увреждания и нощни епилептични припадъци са възможни причини. Като немедикаментозна терапия се използват лечебни образователни мерки и кондиционираща терапия. Лечебните образователни мерки имат за цел да променят отношението към овлажняването при деца и родители. Препоръчваме да избягвате наказания, тренировки на пикочния мехур през деня и контролирано изпразване на пикочния мехур преди лягане. Децата не трябва да пият прекомерно вечер. Кондициониращата терапия се провежда с така наречената постелка за овлажняване на леглото. Ако постелката стане влажна, се задейства алармен сигнал.
Лекарствата се използват за допълване и засилване на основната терапия. Имипраминът се счита за предпочитаното лекарство за лечение на енуреза. Ефектът на имипрамин (25 mg/ден, или 50 mg/ден за деца над 12 години) е изследван в двойно-сляпо проучване с 47 деца. След осемте седмици от проучването се наблюдава намаляване на „влажните нощи“ от шест на пет с плацебо и от шест на три с имипрамин. Поради частичната кръстосана структура на проучването, общо 36 деца са получавали имипрамин в продължение на поне четири седмици. Шест от тях бяха напълно "сухи" в края на обучението си. (5)
В проучване с 40 деца честотата на енурезата се сравнява за период от 14 седмици при следните три терапевтични схеми: (1) имипрамин (25 mg/ден за деца под 32 кг, 50 mg за по-тежки), (2) кондиционираща терапия с алармена подложка за енуреза или (3) Добавяне на децата към списъка на чакащите за по-късно лечение. В началото рискът от намокряне на нощ беше около 70%. С имипрамин овлажняването е намалено до около 40%, което не е значителна разлика в сравнение с чакащата група (60%). Кондициониращата терапия с алармената подложка на енурезата беше значително по-добра както от терапията с имипрамин, така и от чакащата група; намалява омокрянето до около 8%. Всички деца, лекувани успешно с имипрамин, се овлажняват, докато само половината рецидивират под алармата на енурезата. (6)
Дезмопресин (Vasopressin Sandoz®) също се препоръчва за лечение на енуреза. В сравнение с алармената подложка за енуреза се очаква подобен успех и значително повече рецидиви. (7)
Хиперкинетичен синдром
Хиперкинетичният синдром приблизително съответства на картината, описана от английския израз "Разстройство с дефицит на вниманието".
Информацията за неговата честота варира между 3 и 15%. Момчетата са по-често засегнати от момичетата. Предполага се, че причините са органични лезии и/или функционално увреждане на ЦНС, генетични фактори и екзогенни (напр. Хранителни) фактори. Класификацията (съгласно списъка със симптоми DSM-III-R) се основава на три основни характеристики: разстройства на вниманието, импулсивност и двигателна хиперактивност. Освен това се изисква появата на заболяване преди седемгодишна възраст и продължителност на заболяването най-малко шест месеца.
Важни нежелани ефекти на стимулантите са безсъние, намален апетит и загуба на тегло. Има и главоболие, умора, световъртеж, гадене и разстройство чак до депресия. Спорно е дали децата остават по-малки поради забавяне на растежа под стимуланти. След спиране на лекарството се наблюдава повишен скок на растежа, който компенсира поне част от пропуснатия растеж. Стимулантите могат да предизвикат обратим психотичен прилив. Синдром на Tourette също може да се развие. Следователно тиковете при детето или в неговото семейство се считат за противопоказание за стимуланти. Рискът от пристрастяване не играе роля при хиперактивните деца.
Агресивност, автоагресивност
Училищни и учебни затруднения
Нарушенията в вниманието, учебното поведение и мотивацията водят до неспецифични слабости в изпълнението. Възможни са много причини: пренебрежение, причинено от околната среда, психореактивна депресия, шизофренични психози, хиперкинетичен синдром и органично причинени мозъчни увреждания. В отделни случаи (напр. Хипотиреоидизъм, фенилкетонурия) е възможна причинно-следствена терапия.
Пирацетам (Nootropil®) е така нареченият ноотроп, който е особено препоръчителен за лечение на дислексия. Някои изследвания с различни тестови батерии успяха да покажат значителен успех за някои от изследваните критерии (чиято практическа значимост не винаги е много ясна).
Ефектът на Piracetam е изследван в 12-седмично многоцентрово проучване (двойно-сляпо и плацебо-контролирано) с 244 нормално интелигентни, дислексични момчета. Скоростта на четене в групата на Piracetam се подобри със 7 думи в минута, докато групата на плацебо чете само 3,2 думи в минута по-бързо. Не е открита съществена разлика в други критерии като точност на четене и разбиране на прочетеното. Подобрение в краткосрочната слухова памет е установено само при деца с относително лоши изходни стойности. (15)
Обсесивно-компулсивни синдроми
Обсесивно-компулсивните явления са често срещани в детството и в никакъв случай не са от общо патологичен характер. Мисъл или действие се считат за патологични само ако детето се защитава неуспешно. В тежки случаи психотерапията може да стане възможна само чрез лекарства.