Псевдокисти на панкреаса

Изчакайте, източете ендоскопски, резектирайте?

Псевдокисти на панкреаса: Наблюдение, ендоскопски дренаж или резекция?

Lerch, Markus M .; Бик, Албрехт; Ваншафе, Улрих; Майерле, Джулия

хронични псевдокисти

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Решаването на въпроса кой да лекува псевдокисти на панкреаса, кога и с какъв метод е трудно. Тази прегледна статия има за цел да помогне за вземане на решения за терапия на фона на състоянието на техниката и публикуваните данни.

определение
Справянето с кистозни промени в панкреаса е стар проблем. В началото на ХХ век Юджийн Опи за пръв път различава истинските панкреатични кисти, които са облицовани с епител, от псевдокисти, които са заобиколени от стена от колаген и гранулационна тъкан. Класификацията на Атланта от 1993 г. прави разлика между остри и хронични псевдокисти, при което хроничността на основното заболяване, а не възрастта на кистата е определяща за дефиницията (графичен jpg ppt) (1). Тук се прави разлика между четири болестни образувания:

- Остри натрупвания на течност, които се развиват в ранния ход на острия панкреатит и все още не са образували стена
- Остри панкреатични псевдокисти, възникнали в резултат на остър панкреатит или травма и чиято стена се състои от гранулационна тъкан и извънклетъчен матрикс
- хронични панкреатични псевдокисти, които възникват в резултат на хроничен панкреатит и също са заобиколени от стена
- Панкреатичен абсцес, интраабдоминално събиране на гной в непосредствена близост до панкреаса без значителни некротични компоненти.

Разграничението между остро натрупване на течност, панкреатична псевдокиста и панкреатичен абсцес се прави чрез анамнезата, образната оценка на стената и съдържанието и, ако е необходимо, пробна пункция.

Честота и етиология
Псевдокистите на панкреаса възникват като често усложнение на остър или хроничен панкреатит. Преобладаването на панкреатичните псевдокисти при остър панкреатит е 6 до 18,5% (2, 3). Разпространението на панкреатичните псевдокисти при хроничен панкреатит е от 20 до 40% (4). Панкреасните псевдокисти са най-често при пациенти с алкохолен хроничен панкреатит (70 до 78%) (5). Втората най-честа причина е идиопатичният хроничен панкреатит (6 до 16%), последван от жлъчен панкреатит (6 до 8%) (6).

Диагноза
Диагнозата на панкреатична псевдокиста обикновено се поставя чрез образна диагностика, при което трансабдоминалната ехография е от основно значение за първоначалната диагноза (7, e50, e51). Компютърната томография (КТ) често е избраният метод за образна диагностика.

Той има чувствителност от 82 до 100% със специфичност от 98% (8). Ендосонографията (EUS) има най-висока чувствителност (93 до 100%) и специфичност (92 до 98%) (e52) за различаване между остро натрупване на течност, абсцес на панкреаса и остра псевдокиста на панкреаса. Диагностичната пункция на псевдокиста с помощта на EUS помага да се направи разлика между кистозни злокачествени заболявания и псевдокисти. Злокачественото заболяване е по-вероятно с CEA> 192 ng/ml, както и с висок вискозитет на съдържанието на киста (e53) (9).

разбира се
Често решаващият въпрос в ежедневната клинична практика е дали и кога трябва да се лекуват остри или хронични псевдокисти. По-стари проучвания за клиничния ход на панкреатичните псевдокисти съобщават за честота на спонтанна регресия между 8 и 70%. Два съществени фактора са размерът на псевдокистата и продължителността на времето от поставянето на диагнозата. Брадли е проследил курса на 93 пациенти (10). 42% от острите псевдокисти, които са били по-млади от шест седмици, регресират без намеса, докато само 8% от острите псевдокисти, които са продължили повече от седем седмици.

През 1997 г. Gouyon успява убедително да покаже в многовариатен анализ, че единственият независим параметър за спонтанната регресия на хроничните панкреатични псевдокисти е размерът на кистата. С височина по-малка от 4 см, имаше значително по-честа спонтанна регресия и по-нисък процент на усложнения (11).

Maringhini et al. Установили, че острите псевдокисти на панкреаса, дори по-големи от 4 cm, могат спонтанно да регресират в 65% от случаите (3).

Най-малко пет проучвания показват, че острите псевдокисти на панкреаса с диаметър по-малък от 4 cm регресират предимно спонтанно и не се нуждаят от лечение, ако са без симптоми.

Ситуацията е различна при хроничните псевдокисти на панкреаса.Огромният брой проучвания отчитат скорост на спонтанна регресия под 10%.

Други фактори, които правят спонтанната регресия малко вероятна, са появата на множество кисти (e3), тяхното местоположение в опашката на панкреаса (3), дебелина на стената над 1 cm (12), липса на комуникация с Wirsungian канал (13), един Стеноза на проксимален канал, билиарна или травматична генеза или увеличаване на размера по време на проследяването (e3) (маса 1 gif ppt).

Индикация за терапия
И така, кога има индикация за хирургично, интервенционно или ендоскопско лечение? Индикация за терапия се дава, ако е налице едно от следните усложнения:

- Компресия на големи съдове (със симптоми като болка при исхемия, положителен хемокулт поради исхемия, транспортно разстройство, увеличаване на лактата или при изображения)
- Компресия на стомаха или дванадесетопръстника, свързана с клинично увреждане на пациента
- Стесняване на хепатохоледохусния канал или запушване на жлъчния отток със съответна холестаза
- Наличие на заразена или кървяща киста или
- Поява на панкреоплеврална фистула.

Освен това, лечението определено е показано за симптоматични кисти, например с пълнота, гадене и повръщане, болка или стомашно-чревно кървене. Относителна индикация за терапия съществува при псевдокисти> 4 cm с непроменен или прогресивен размер и морфология за повече от шест седмици (1), тъй като от този размер и след този период спонтанната регресия е рядка и честотата на усложненията се увеличава. За ендоскопска терапия най-подходящи за ендоскопска терапия са псевдокистите със стена на киста с диаметър повече от 5 mm и по-малко от 1 cm (14), които все още могат лесно да бъдат проникнати с ендоскопската игла, но въпреки това предлагат достатъчна стабилност за поставените стентове за пигтейли.

Друго относително показание за лечение е наличието на хроничен панкреатит с аномалии на панкреатичния канал или камъни в панкреасния канал, тъй като степента на спонтанна регресия, дори при малки кисти, е само максимум 10 до 26% поради постоянното възпаление (11). Спешна индикация за хирургичната процедура винаги съществува при съмнение за злокачествено заболяване (Клетка 1 gif ppt и 2 gif ppt) (21).

Многократно е доказано обаче, че степента на усложнения при лечението на хронични псевдокисти на панкреаса е по-ниска от тази при лечението на остри псевдокисти на панкреаса и че това е независимо от терапевтичния метод.

Днес транскутанният дренаж е показан само като спешна интервенция в случай на остро поведение на течности или заразени кисти, тъй като честотата на рецидиви е до 70%, а образуването на перкутанна фистула (> 20%) е много често усложнение.

Като алтернатива на операцията е разработен перкутанен, ендоскопски подпомогнат дренаж на киста в стомаха (18). Ендоскопският транспапиларен достъп до псевдокистата е може би най-малко травмиращият. Ако се открие панкреатична псевдокиста с връзка към канала Wirsungianus, често се предпочита транспапиларното вмъкване на стент за вътрешен дренаж.

Проспективните рандомизирани проучвания за най-доброто време за елективна подмяна на стента или необходимата продължителност на лечението на стента, както са публикувани за стентове в чернодробния жлъчен канал, все още не са налични. В зависимост от проучването, 22% до 57% от псевдокистите на панкреаса имат връзка със системата на панкреасния канал (13, e15). Според текущото състояние на техниката, ендоскопската ретроградна панкреатография (ERP) може да предшества ендоскопския трансмурален дренаж, за да се открие канална връзка или да се изключи руптура на панкреатичния канал (8% след остър некротизиращ панкреатит) (19) Трансмурален дренаж, ако руптурата на панкреасния канал не бъде разпозната или ако панкреатичната псевдокиста е свързана със стенозиран панкреатичен канал, е по-малко обещаваща по отношение на дългосрочния терапевтичен успех.

Изследването на Arvanitakis има значителен принос за лечението на панкреатични псевдокисти, причинени от разкъсване на панкреатичния канал (19). Той сравнява ефекта от незабавното отстраняване на стента със средносрочен дренаж на стента (в средния стент, оставен in situ за два месеца) след първоначално успешен трансгастрален дренаж. В резултат на това стентът трябва да остане in situ дори след пълното изпразване на псевдокистата, тъй като в противен случай честотата на рецидиви се увеличава значително. Този резултат противоречи на по-старата доктрина, че стентът трябва да бъде отстранен възможно най-бързо, след като натрупването на течност бъде напълно изпразнено, тъй като запушването на самия стент може да доведе до рецидив. На практика днес дренажните стентове в панкреатичния канал се сменят най-късно на всеки шест седмици и лечението продължава поне два месеца след регресията на псевдокистата.

Периинтервенционалната антибиотична терапия преди ERCP е от съществено значение при съмнение за псевдокисти на панкреаса или ако те са индикация за ERCP или ERP. В противен случай, когато комуникирате със системата на панкреасния канал, съществува риск от задържане на заразена контрастна среда. Без антибиотична профилактика честотата на заразените псевдокисти и абсцеси на панкреаса, свързана с изследването, се увеличава (e15).

Днес ендоскопският трансгастриален или трансдуоденален достъп е алтернатива на хирургичната процедура, ако не е възможно транспапиларен дренаж на псевдокистата. Тъй като за първи път е описан от Sahel през 1987 г. и Cremer през 1989 г., методът е тестван върху 1 126 публикувани пациенти и сега се счита за безопасен и ефективен метод за лечение на псевдокисти на панкреаса с малко усложнения в опитни ръце. Значително по-нататъшно развитие, което също доведе до разширяване на показанията за този метод, е използването на ендоскопски ултразвук, включително доплер сонография. В резултат на това степента на усложнения от кървене и перфорации, причинени от изследването, може да бъде допълнително намалена и степента на успех значително увеличена. Процентът на успех на 1 126 публикувани пациенти е даден като 79,2%, като по-новите проучвания отчитат проценти на успех много над 85%, което съответства на хирургичните резултати. Смъртността при големи серии с повече от 30 пациенти е 0,2%. Честотата на рецидиви е 7,6%, а степента на усложнения 12,8% (Таблица 3 gif ppt).

Техническото развитие на ендоскопските процедури се променя и наскоро публикувано проспективно проучване на Deviere и колеги върху 116 пациенти (e41) доведе до:

- Терапията на панкреатичните псевдокисти винаги трябва да се провежда в интердисциплинарен терапевтичен подход
- При ендоскопските интервенции степента на успех се увеличава, когато се поставят няколко по-големи стента, без да се повлияе негативно на заболеваемостта или смъртността; това важи особено за поставянето на катетри за пигтейли
- Катетрите за пигтейли са за предпочитане пред правите стентове, тъй като степента на усложнения е значително по-ниска (e55).

Коя процедура кога?
За задържане на течности, което се случва в ранната фаза на остър панкреатит, има само в редки изключителни случаи индикация за транскутанен или ендоскопски дренаж. Процентът на успех при транскутанен дренаж е между 42% и 96%. Заболеваемостта и смъртността са ниски, но честотата на рецидивите е забележителните 24% и не бива да се подценява вероятността за персистиране на панкреокутанната фистула. При това показание са налични сравнително малко публикувани данни за ендоскопски дренаж. Процедурата обаче изглежда обещаваща и е подходяща за намаляване на степента на вторични инфекциозни усложнения. Все по-често, а също и в нашата собствена клиника, трансгастриалният ендоскопски достъп до заразена панкреатична некроза и натрупвания на течности при остър панкреатит вече е методът на избор.

За симптоматичната или усложнена остра псевдокиста на панкреаса или за остра псевдокиста с размер повече от 5 cm, която съществува повече от шест седмици, трябва да бъде избран ендоскопски подход чрез транспапиларен или трансмурален подход, при което трябва да се изберат техническите нива на успех за дренаж стомашната стена е най-висока. Хирургическият дренаж на псевдокиста е за предпочитане като основен терапевтичен метод поради по-високата си леталност само в отделни случаи или при псевдокисти, простиращи се далеч в таза.

Критериите за лечение, изброени в таблица 3, се прилагат и за лечение на симптоматични или усложнени хронични псевдокисти на панкреаса или хронични псевдокисти с размер над 5 cm (Илюстрация jpg ppt). Трябва да се има предвид обаче, че спонтанната регресия се наблюдава много по-рядко, отколкото при острата псевдокиста. При наличие на хроничен панкреатит като причина за псевдокистата, хирургичната терапия е свързана и със значително по-ниска смъртност и заболеваемост. Тук лапароскопската псевдоцистоеюностомия постепенно се утвърждава като алтернатива на отворената хирургична процедура. В центрове с лапароскопски опит той може да осигури резултати, сравними с ендоскопския дренаж по отношение на ефективност и безопасност. Засега обаче няма публикувани доклади за лапароскопски дренаж на псевдокиста от Германия.

Абсцесът на панкреаса, натрупване на гной в панкреатичното отделение, може да се дренира както транскутанно, така и трансмурално. По-големи случаи са налични само за транскутанен дренаж (степен на успех до 87%, честота на усложнения 4% до 17%, леталност 8%). Оперативната рехабилитация е засегната с повишена леталност. И тук авторите сега предпочитат трансгастралния ендоскопски подход в собствената си клиника.

Псевдокиста на панкреаса или кистозно злокачествено заболяване
Диференциалната диагноза между псевдокиста на панкреаса и кистозна злокачествена болест е трудна. В допълнение към пункцията на кистозната течност, има и други критерии, които помагат при диференциалната диагноза: предишен остър или известен хроничен панкреатит прави панкреасната псевдокиста по-вероятна; Кистозните злокачествени заболявания са по-чести при жените, отколкото при мъжете. Загуба на тегло, осезаема маса и отсъствие на съществуващо заболяване на панкреаса правят злокачественото заболяване по-вероятно. Псевдокистите на панкреаса по-често имат калцифицирана стена на киста, обикновено се намират в главата на панкреаса и дебелината на стената обикновено е по-малка от 1 cm. Кистозните злокачествени заболявания често се появяват по многолокулен начин и преобладаващо в тялото на панкреаса и кауда еквина, много рядко имат калцирана стена, но по-често дебелина на стената над 1 cm и възлови части. Съществен критерий за злокачествено заболяване е значително увеличената стойност на CEA в течността на кистата (e56). Като цяло, ако има съмнения относно достойнството на лезията, тя трябва да бъде оперирана.

Насоки
Настоящи насоки за лечение на псевдокисти на панкреаса не са достъпни нито за немски, нито за английски. Ревизия на по-старите насоки на DGVS (Германско общество за храносмилателни и метаболитни заболявания) относно хроничния панкреатит е планирана за 2009 г. Дори днес повечето от изброените данни се основават на неконтролирани и до голяма степен ретроспективни серии от случаи (EBM степен III) и са необходими спешно рандомизирани проспективни проучвания (19, 20).

Заключение
Ендоскопските и минимално инвазивни терапевтични методи за дрениране на панкреатични псевдокисти превъзхождат откритите хирургични методи по отношение на степента на успех, риск от заболеваемост и леталност, но те не винаги могат да бъдат проведени (каре 2). За процедурата е важно да се знае, че 50% от всички псевдокисти на панкреаса не се нуждаят от намеса („изчакайте и гледайте“) (Таблица 1). Тъй като подобен процент на успех е доказан за лапароскопски и ендоскопски, но малко по-лош процент за транскутанен дренаж, изборът на процедурата зависи до голяма степен от опита на лекуващия център. Ако се подозира злокачествено заболяване, във всеки случай трябва да се избере оперативна процедура. Псевдокистите на панкреаса изискват лечение, ако причиняват симптоми, водят до усложнения или нарастват до размер над 5 cm и не се разрешават в продължение на шест седмици (каре 1). В последния случай е показана терапия поради очакваните усложнения.

Конфликт на интереси
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси по смисъла на насоките
на Международния комитет на редакторите на медицински списания.

Дати на ръкописи
Създадено на: 25 февруари 2008 г., преработена версия, приета на 12 януари 2009 г.


Адрес за автора
Професор доктор. мед. Маркус М. Лерх
Клиника и поликлиника по вътрешни болести A
Университет Ернст-Мориц-Арндт
Friedrich-Loeffler-Strasse 23a, 17475 Грайфсвалд
Имейл: [email protected]