Първоначално управление на встъпителния асцит при пациенти с цироза - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Поради разпространението си сред населението (0,3% във Франция), цирозата е честа патология и нейните усложнения са причина за увеличаване на смъртността и заболеваемостта, особено в индустриализираните страни. 1–3 Развитието на асцит при пациенти с цироза е повратна точка в историята на тяхното заболяване, както по отношение на качеството на живот, така и по отношение на жизнената прогноза, тъй като смъртността тогава е около 40% на година и 50% на две години. 4 Асцитът и цирозата са две взаимосвързани образувания. Всъщност най-честата етиология на асцита е цирозата и най-честото усложнение на последния е асцитът.
Определение
Асцитът се определя като патологично натрупване на течност (не хеморагична) в перитонеалната кухина. Термините асцитогенна декомпенсация и асцитна декомпенсация са синоними и могат да се използват взаимозаменяемо. Окончателната диагноза се поставя или чрез абдоминална парацентеза, или чрез образна диагностика. 5
Три етапа се използват за степенуване на тежестта на асцита и са представени в маса 1. Асцит на етап 1 или лек асцит се вижда само при ултразвук и съответства на обем от най-малко 100 ml течност. Асцит на етап 2 или умерен асцит е клинично видим с умерено раздуване на корема, симетричен и съответства най-малко на натрупването на един литър течност. Асцит на етап 3 или обемният асцит се характеризира с много тежко раздуване на корема и съответства на натрупването на няколко литра течност. 6.7
Асцитен етап
Патофизиология
Наличието на портална хипертония е необходимо за развитието на асцит. Порталната хипертония се определя като разлика в налягането между порталната вена и долната куха вена в нейната интраабдоминална част, над 6 mmHg (градиент на налягането в портокавата), като абсолютната стойност на нормалното портално налягане е 5-10 mmHg и асцит образуването се развива от градиент на налягането в портокава над 8 mmHg. 8 Следователно той е многофакторен и по същество е свързан със задържането на хидрозалин: вазодилатация на спланхничната мрежа, причинена от NO и неговите производни, чрез активиране както на системата ренин-ангиотензин-алдостерон, така и на симпатиковата нервна система, причинявайки задържане на натрий, докато повишената секреция на вазопресинът причинява задържане на вода, което в крайна сметка обяснява претоварването на обема. 5 Перитонеалната кухина съдържа между 25-50 ml серозна течност при физиологични условия, с реабсорбция от около 850 ml на ден, което също е нарушено при пациенти с цироза. 8
Диференциална диагноза
Появата на асцит при пациенти с цироза често е отражение на прогресията на заболяването. Независимо от това е препоръчително систематично да се търсят задействащите фактори. Те са представени в Фигура 1. Декомпенсациите на асцит най-често са вторични по отношение на инфекциозните състояния (системна или асцитна течност) и храносмилателното кървене. 9 Следват усложнения от цироза като развитие на хепатоцелуларен карцином (HCC) или портална тромбоза. Последното може да бъде причина, но и последица от нарушаването на потока в порталната вена във връзка с прогресия на хронично чернодробно заболяване.
Етиологии на декомпенсация на асцит
Въпреки че цирозата е хронична патология, е възможен остър компонент, утежняващ основната патология (например: вирусен, токсичен или лекарствен хепатит) и следователно трябва да се търси. Следователно анамнезата за наркотици е от съществено значение. Нефротоксичните лекарства (НСПВС (нестероидни противовъзпалителни лекарства), ACEI (инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим) и антагонист на ангиотензин II) също могат да противодействат на компенсаторните механизми, установени от бъбреците, и да стимулират „асцит. 10 И накрая, историята все още трябва да търси прекомерен прием на сол в диетата, който може да насърчи образуването на отоци и асцит.
Диагностична процедура
История
Елементите на анамнезата, които трябва да се търсят приоритетно, са увеличаването на коремния периметър (положително съотношение на вероятност (LR +) до 4,16), скорошното наддаване на тегло (LR + 3,2) и появата на оток на долните крайници (RV + 280). 11 Задействащите фактори, които трябва да бъдат открити, са прекомерен прием на сол, скорошно екстернализиране на кръвта (хематемеза, мелена, хематохезия), модификация и въвеждане на скорошно лечение, инфекция и увеличаване на консумацията на алкохол, което може да влоши Хронично чернодробно заболяване (алкохолно, вирусни, други). Клиничните последици от асцита като диспнея и коремна болка също ще бъдат изследвани.
Физическо изследване
При клинично изследване най-чувствителните признаци за наличие на асцит са коремното раздуване (чувствителност 81%) и коремна тъпота в легналите хълбоци (чувствителност 84%). 11 Признаците за коремен поток и намаляваща тъпота имат най-високите положителни съотношения на вероятност, съответно 6 и 2,7. 11 Обърнете внимание, че за обективиране на намаляващата тъпота е необходим обем от 1,5 литра течност. 12. С оглед на контекста на цироза, трябва да се открият признаци на портална хипертония, като спленомегалия или репермеабилизация на перибилибиличните вени (caput medusae).
Изследване на кръв и урина
Биологичната обработка включва пълна кръвна картина, пълни чернодробни тестове (трансаминази, холестаза и тестове за хепатоцелуларна функция), серумен креатинин и електролити (серемия, серумен калий), крезис (TP), общ протеин и албумин. Дозировката на началната натриуреза се препоръчва за проследяване на въведеното диуретично лечение.