Първична профилактика и скрининг за сърдечно-съдови заболявания при диабетици
Първична профилактика и скрининг на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с диабет
Първо публикувано: 26 май 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.123.3.2018.1743
Резюме
Атеросклеротичните сърдечно-съдови заболявания са основната причина за заболеваемост и смъртност при пациенти с диабет. Ранното диагностициране на диабета с подходящо лечение, редовна оценка на сърдечно-съдовия риск и агресивно лечение на сърдечно-съдови рискови фактори са основните методи за намаляване на заболеваемостта и смъртността. Тази статия представя ролята на семейния лекар в управлението на сърдечно-съдовия риск при пациент с диабет без анамнеза за сърдечно-съдови заболявания.
Обобщение
Атеросклеротичните сърдечно-съдови заболявания са водещата причина за заболеваемост и смъртност при пациенти с диабет. Ранната диагностика на диабета, с подходящо лечение, периодична оценка на сърдечно-съдовия риск и агресивно лечение на сърдечно-съдови рискови фактори, са основните методи за намаляване на заболеваемостта и смъртността. Тази статия представя ролята на семейния лекар в управлението на сърдечно-съдовия риск при пациенти с диабет без анамнеза за сърдечно-съдови заболявания.
Сърдечно-съдовите заболявания (СС) са причина за около 31% от смъртните случаи в световен мащаб, което го прави „убиец номер едно“, според Световната здравна организация (1). Също така при пациенти със захарен диабет (DM) атеросклеротично сърдечно-съдово заболяване (ССЗ), проявяващо се с исхемична коронарна болест на сърцето (ССЗ), мозъчно-съдова болест (исхемичен инсулт - инсулт, преходна исхемична атака - TIA) и периферна артериална болест (BAP) ), е основната причина за заболеваемост и смъртност (2,3). CV рискът при диабетиците е два до четири пъти по-висок от този при недиабетиците; СД е основен, независим рисков фактор за ССЗ и често се свързва с други рискови фактори за СС (хипертония, дислипидемия, затлъстяване) (3,4). Тясната връзка между СД и ССЗ накара международни медицински организации да разработят насоки, посветени на съвместното съществуване на тези заболявания, с цел оптимизиране на управлението на пациентите в клиничната практика (5,6,7). Всички тези насоки подчертават необходимостта от ранна диагностика на диабета и стриктен контрол на рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания (първична профилактика) като основни начини за намаляване на заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания (8) .
Оценка на сърдечно-съдовия риск
Въз основа на наблюдението, че пациентите с диабет без анамнеза за миокарден инфаркт (ИМ) имат сходен риск от коронарна смъртност като тези без анамнеза за диабет с анамнеза за ИМ, СД се счита за еквивалентна на коронарна болест на сърцето. По този начин се счита, че всички пациенти с диабет имат много висок сърдечно-съдов риск (9,10). Това твърдение е противоречиво днес (8), като ръководствата за медицинска практика популяризират индивидуална оценка на риска от CV и приспособяват стратегиите за първична превенция към него.
DZ-свързаният скрининг на СС риск трябва да се извършва както систематично (годишно), така и опортюнистично (когато пациентът се консултира със семеен лекар, кардиолог или диабетолог по причини, различни от скрининга) (5,11). Пациентите с документирано ССЗ са изложени на много висок сърдечно-съдов риск и се нуждаят от терапевтични интервенции, които подлежат на вторична профилактика (11). Диабетици без документирано сърдечно-съдово увреждане ще бъдат изложени на риск CV:
много висок - ако имат увреждане на целевите органи (напр. протеинурия, ниска скорост на гломерулна филтрация) или са свързани с основен рисков фактор за СС (тютюнопушене, фамилна анамнеза за преждевременна коронарна болест на сърцето, хипертония или изразена хиперхолестеролемия) (11);
Високо - повечето диабетици над 40-годишна възраст, които не отговарят на критерия за много висок риск.
По отношение на риска от млади пациенти (под 40-годишна възраст с продължителност на диабет под 10-годишна възраст) без участие на прицелния орган или други основни рискови фактори за СС (11), рискът трябва да се определи с помощта на специален калкулатор на риска. пациенти с диабет (напр. UKPDS рисков механизъм, Американският колеж по кардиология/Американска сърдечна асоциация ASCVD калкулатор на риска) (5,11-13) .
Аспектите, които семейният лекар трябва да оцени при първоначалното посещение (записване) и годишният скрининг за риск от CV, са представени в Таблица 1.
Рутинният скрининг на BCI не се препоръчва при асимптоматични пациенти с диабет, тъй като не подобрява прогнозата, стига сърдечно-съдовите рискови фактори да се контролират агресивно (5). Ако пациентът има типични или нетипични сърдечни симптоми (дискомфорт в гърдите, необяснима диспнея), признаци и симптоми, свързани със съдови заболявания (каротидни шумове, TIA, инсулт, интермитентна клаудикация или BAP) или електрокардиографски промени (където Q), след това се обърнете към специалист., за оценка на атеросклеротична болест (5,11) .
Първична профилактика на сърдечно-съдови заболявания
1. Кръвно налягане
Свързаната с диабет хипертония (хипертония) води до четирикратно увеличаване на риска от СС при тези пациенти (6). Рискът от микро- и макро-съдови усложнения нараства прогресивно с увеличаване на стойностите на АН над 115 mmHg (7). За да се намали този риск, е необходим агресивен контрол на хипертонията при пациента с диабет, като терапевтичната цел е (6,11). При пациенти, които също свързват нефропатията с протеинурия, терапевтичната цел за систолен BP е (6,11). При пациенти с диабет тип 1 терапевтичната цел за АН е (11) .
За постигане на тези терапевтични цели се препоръчва да се комбинират нефармакологични мерки (ограничаване на приема на сол, загуба на тегло) с медикаментозно лечение, започнато веднага след диагностицирането на хипертонията. Схемата на антихипертензивно лечение за пациент с диабет трябва преди всичко да съдържа (освен ако не е противопоказано) инхибитор на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ инхибитор) или ангиотензин II рецепторен антагонист (сартани), особено в присъствието на протеинурия или микроалбуминурия. Комбинацията от АСЕ инхибитор със сартан в режима не се препоръчва. Повечето пациенти с диабет обаче ще се нуждаят от комбинирана антихипертензивна терапия с двойно-сляпа антихипертензивна терапия, препоръчвана на изходно ниво при пациенти с TA> 160 mmHg (5). По отношение на комбинацията от антихипертензивни класове, се предпочита комбинацията от АСЕ инхибитори/сартан с блокер на калциевите канали или диуретик (6). При диабетици без BCV бета-блокерът не е антихипертензивен препарат от първа линия (6). При пациенти с резистентна хипертония (които не достигат терапевтични цели под три антихипертензивни средства, включително един диуретик) се препоръчва да се добави антиалдостерон (5) .
Тъй като пациентите с диабет са склонни да имат по-високи стойности на АН през нощта, прилагането на антихипертензивно средство трябва да се обмисли преди лягане (в идеалния случай след 24-часово амбулаторно наблюдение на АН) (6) .
2. Липиден профил
Въпреки че основните аномалии на липидния профил при пациенти с диабет тип 2 се състоят от високи нива на триглицериди и ниски нива на HDL-холестерол, клиничните проучвания, разглеждащи ефектите от намаляването на триглицеридите с фибрати при диабетици, не са показали благоприятни ефекти върху болестта на СС (11). Следователно рутинната употреба на фибрати за намаляване на риска от СС не се препоръчва при пациенти с диабет (11). Препоръката за лечение на хипертриглицеридемия обаче е твърда при триглицериди> 500 mg/dl, за да се предотврати панкреатит (7). Въпреки че ниският HDL-холестерол е свързан с висок риск от CV, терапевтичното му увеличаване не води до намаляване на риска от CV, поради което употребата на лекарства, които повишават HDL-холестерола при пациента с диабет, не се подкрепя от насоки за медицинска практика (6, 11) .
Активното и пасивно тютюнопушене увеличава риска от сърдечно-съдови заболявания и преждевременна смъртност при пациента с диабет, поради което спирането на тютюнопушенето (вероятно подпомогнато от психологическо и фармакологично консултиране) заема важно място в първичната профилактика на сърдечно-съдови заболявания (6) .
4. Контрол на теглото
Повечето пациенти с СД са със затлъстяване, така че загубата на тегло играе централна роля в управлението на пациента с диабет (11). За да се намали рискът от CV, се препоръчва да се поддържа телесно тегло при пациенти с нормално тегло и да се намали с> 5% при наднормено тегло и затлъстяване (при ИТМ между 20 и 25 kg/m 2 и коремна обиколка по-малка от 94 cm при мъже или 80 cm при жените) (3.11). Ръководството на Американската диабетна асоциация препоръчва бариатрична хирургия за пациенти с диабет тип 2 с ИТМ ≥40 kg/m 2, независимо от гликемичния контрол, и за пациенти с ИТМ = 35-39,9 kg/m 2, когато гликемичният контрол не е постигнат. въпреки оптималния начин на живот и терапевтично (3) .
5. Физическа активност
Препоръчителната физическа активност за намаляване на риска от сърдечно-съдови заболявания е минимум 150 минути седмично (30 минути на ден, 5 дни в седмицата) от аеробни упражнения със среден интензитет. Аеробиката, съчетана с тренировка за издръжливост, подобрява действието на инсулина, нивата на глюкозата в плазмата (намаляване на гликирания хемоглобин с до 0,9%), липидния профил, риска от АН и CV (6). При пациенти в напреднала възраст се препоръчва тренировка за гъвкавост и баланс (йога и тай чи) 2-3 пъти седмично (3). Диабетиците, особено тези с диабет тип 2, трябва да намалят ежедневната си продължителност на заседналост и да преустановят седенето на всеки 30 минути, за да оптимизират гликемичния контрол (3). .
6. Диета
Препоръчителната диета за намаляване на риска от СС при пациенти с диабет се основава на достатъчен прием на калории (в зависимост от теглото и физическата активност) и трябва да е богата на плодове, зеленчуци, пълнозърнести храни и нискомаслени протеини (6). Приемът на наситени мазнини и ненаситени мастни киселини трябва да бъде намален, приемът на фибри трябва да бъде увеличен и консумацията на алкохол трябва да бъде умерена (6) .
7. Гликемичен контрол
Стриктен контрол на кръвната глюкоза (HbA1c) (11) Благоприятният ефект върху макроваскуларните усложнения е очевиден в много дългосрочен план, особено при пациенти, при които строг контрол на кръвната глюкоза е постигнат в началото на диабета (11). в зависимост от продължителността на диабета, възрастта на пациента и съпътстващите заболявания, дължащи се на факта, че тежката хипогликемия (по-често в контекста на използването на строг гликемичен контрол) е свързана с краткосрочен риск от нежелани събития CV (6). млади хора с краткосрочен диабет, без съпътстващи заболявания, стойности на HbA1c под 7% могат да се приемат като терапевтична цел (например: ≤6,5%), при възрастни хора с дългосрочно развитие на диабет и неговите множество усложнения (включително BCV), приемливи са цели под 7,5-8% (6) При пациенти с диабет тип 2, за да се намали рискът от СС, метформин се предпочита в първата линия на лечение, при тези с документирано СС заболяване и при недостатъчно контролирана гликемия под метформин, трябва да се обмисли добавянето на хипогликемичен агент с доказателства за намален риск от големи сърдечни събития (напр. емпаглифлозин, лираглутид) (3) .
8. Антитромбоцитна терапия
Хипергликемията участва в активирането на тромбоцитите, което от своя страна играе важна роля в началото и прогресирането на атеротромбозата (6). Следователно, използването на антитромбоцитна терапия при пациенти с диабет има роля за намаляване на честотата на СС събития. Ако рутинната употреба на ацетилсалицилова киселина (75-100 mg) за вторична профилактика на СС при пациенти с диабет е единодушно подкрепена от насоки за медицинска практика, употребата при първична профилактика е противоречива (5-7,11). Употребата на ацетилсалицилова киселина за първична профилактика при пациенти с диабет е свързана с умерено намаляване на риска от СС (9% относителен риск) и увеличаване на повече от два пъти риска от кървене (особено стомашно-чревни) (7). По този начин Европейското ръководство за диабет, преддиабет и сърдечно-съдови заболявания, както и Ръководството за профилактика на сърдечно-съдови заболявания в клиничната практика, не препоръчват рутинно приложение на ацетилсалицилова киселина за първична профилактика при пациенти с диабет; може да се има предвид при пациенти с много висок сърдечно-съдов риск (риск от 10-годишни СС събития от ≥10%), ако рискът от кървене е нисък (5-7,11) .
Между DM и BCV съществува тясна взаимовръзка. Пациентите с СД имат повишен риск от ССЗ, което от своя страна е водещата причина за заболеваемост и смъртност. Най-ефективните стратегии за намаляване на заболеваемостта и смъртността на пациентите с диабет са представени от ранната диагностика на диабета (и адекватен гликемичен контрол), редовна оценка на СС риск и агресивно лечение на СС рискови фактори, като семейният лекар заема централно място в този контекст.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.