Първична и болнична помощ - кратка актуализация за нарушения на жлъчния мехур и жлъчните пътища
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10114
Публикация: 04.09.2019
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (09): 278-281
Стефан Вавричка а, Регула Капаул род
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
център за гастроентерология и хепатология AG, Цюрих; b Лекари в Sternen Oerlikon, Цюрих
Черният дроб произвежда 700–1300 ml жлъчка дневно, която е отговорна за смилането на мазнините и отделянето на различни слабо разтворими във вода вещества като билирубин. Жлъчката се съхранява в жлъчния мехур и се освобождава в дванадесетопръстника по време на хранене. Най-често срещаните заболявания и лабораторни параметри на практика в тази тясно координирана система са разгледани по-долу.
Полипи на жлъчния мехур
Полипите на жлъчния мехур се откриват при 1,5–5% от всички пациенти при коремни ултразвукови изследвания. При резецирани жлъчни мехури те са описани в 13,8–26%. Решаващият фактор за откриване на полипи на жлъчния мехур е размерът. Веднага щом полипът е по-голям от 1 cm, S3 насоките на Германското общество по гастроентерология, храносмилателни и метаболитни заболявания (DGVS) препоръчват холецистектомия [1]. Проучванията показват, че вероятността от развитие на карцином е до 50% по-висока при единични полипи ≥1 cm [2].
В повечето случаи обаче полипите на жлъчния мехур са доброкачествени, 60% от които са холестеролни полипи (в случай на множество полипи на холестерола, жлъчният мехур се нарича „ягодов жлъчен мехур“ в патологията). Полипите на жлъчния мехур се различават от камъните в жлъчката по това, че не образуват акустична сянка и остават прикрепени към стената на жлъчния мехур, когато пациентът е репозициониран.
Втората най-често срещана форма на образуване на доброкачествени полипи е аденомиоматозата, която се среща предимно при жените и често се свързва с камъни в жлъчката. Все още не е ясно до каква степен аденомиоматозите допринасят за злокачественото развитие. На въпрос дали трябва да се препоръча холецистектомия, данните са неясни.
Аденомите, от друга страна, са сравнително редки при 4%, но представляват потенциална опасност поради аденома карциномната последователност (сравнима с полипи на дебелото черво), особено тъй като аденомният карцином е най-честата злокачествена форма на полип (табл. 1).
| Маса 1: Честота на различни полипи на жлъчния мехур [6]. | |
| Изкуство | честота |
| Доброкачествени полипи | |
| Холестеролни полипи | 60% |
| Аденомиоматоза | 25% |
| Възпалителни полипи | 10% |
| Аденоми | 4% |
| Различни: лейомиоми, фиброми, липоми | 1% |
| Злокачествени полипи | |
| Аденокарциноми | 80% |
| Различни: муцинозни цистаденоми, плоскоклетъчни карциноми, аденоакантоми | 20% |
По принцип, ако полипът е 1 см отпред, се прилага горепосочената индикация за холецистектомия и пациентът трябва да бъде холецистектомизиран независимо от симптомите.
Спешна холецистектомия е показана, ако пациентите са с остър холецистит: Съществува риск от перфорация и риск от тежко образуване на абсцес. Ако анамнезата се забави с дни, терапията се състои предимно в приложението на антибиотици, преди да се извърши холецистектомия по-късно. Независимо от това, такива случаи трябва да бъдат насочени към хирургично спешно отделение за изясняване.
Холедохолитиаза
Диагнозата холедохолитиаза (камъни в жлъчните пътища) варира в зависимост от нивото на риска (фиг. 1). Ако стойностите на чернодробната функция и размерът на жлъчния канал са нормални, не трябва да се извършват допълнителни изследвания. Съществува междинен риск, ако пациентът е на възраст над 55 години и има допълнителни усложнения като увеличен жлъчен канал, повишени стойности на билирубин или холецистолитиаза. Посочено е допълнително изясняване чрез ендосонографско ултразвуково изследване (EUS) или магнитно-резонансна холангиопанкреатография (MRCP). По-специално в случая на микролитиаза, EUS прегледът превъзхожда MRCP прегледа. Диагнозата е трудна в случай на периодична обструкция поради мигриращи камъни в жлъчните пътища.
цял екран Илюстрация 1: Рискови фактори за поява на камъни в жлъчните пътища в ductus hepatocholedochus. Пациентите могат да бъдат разделени на три рискови групи: нисък риск, междинен риск или висок риск от камъни в жлъчните пътища. Тази класификация се основава на комбинация от клинични и лабораторни параметри. Така получената терапия може да бъде определена [10, 13].
Ако подозрението за камъни в жлъчните пътища е потвърдено, се извършва ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография), която трябва да се извършва само с оглед на възможни странични ефекти, ако рискът от камъни в жлъчните пътища е повече от 50% или съмнение за холангит.
Холангитът е страшна последица от холедохолитиазата. Холангитът може бързо да стане животозастрашаващ, особено при по-възрастни пациенти. Следователно ERCP от първа линия трябва да се провежда при пациенти с холангит, с разширен чернодробен жлъчен канал (DHC)> 6 mm, доказателства при ултразвук на корема на жлъчен камък в DHC или в случай на повишаване на билирубина> 4 mg/dl.
Първичен жлъчен холангит и първичен склерозиращ холангит
Холестатичните хепатопатии включват първичен жлъчен холангит (PBC), който засяга 80–90% жени, и първичен склерозиращ холангит (PSC), който е 60–80% заболяване при мъжете. Клинично подозрение за първичен жлъчен холангит съществува при сърбеж, хронична умора, хепатомегалия, както и при стеаторея и ксантелазма. Серологичните диагностични критерии са повишени стойности на АР (алкална фосфатаза) и повишени стойности на АМА (антимитохондриални антитела) (АМА-М2> 1:40) с повече от един и половина пъти над нормата. При необходимост чернодробна биопсия може да изключи съпътстващи заболявания като автоимунен хепатит и неалкохолен стеатохепатит. Поради големия брой възможни асоциирани заболявания (табл. 2), следва активно да се търсят други съпътстващи заболявания.
| Таблица 2: Свързани заболявания и възможни съпътстващи заболявания при пациенти с първичен жлъчен холангит (PCB). | ||
| Автоимунни заболявания | ||
| Синдром на Sjogren | → Ксантелазма | |
| остеопороза | > 75% | |
| Бъбречна тубулна ацидоза | 3 × ULN | Алкална фосфатаза> 1,5 ULN за> 6 месеца |
| Автоантитела | 80% pANCA (анти-неутрофилни цитоплазмени антитела), които не са патогенетично значими | Антимитохондриални антитела (AMA), AMA-M2> 1:40 |
| Чернодробна биопсия | индикация - Незабележима холангиограма и постоянни подозрения за PSC - Изключване на съпътстващи заболявания (автоимунен хепатит, безалкохолен стеатохепатит) хистология - Подобна на лук стенна стена на жлъчните пътища | индикация - алкалната фосфатаза или антимитохондриалните антитела (АМА) не са показателни - Изключване на съпътстващи заболявания (автоимунен хепатит, безалкохолен стеатохепатит) |
Повишени стойности на черния дроб
цял екран Фигура 2: Тълкуване на лабораторни параметри. цял екран Фигура 3: Изясняване на увеличените параметри на холестазата [11, 14].
Кредити
Адрес за кореспонденция
Професор доктор. мед. Стефан Вавричка
Център за гастроентерология и хепатология AG
Вулканплац 8
CH-8048 Цюрих
vavricka [at] zgh.ch
литература
1 Lammert F, Neubrand MW, Bittner R, Feussner H, Greiner L, Hagenmüller F, et al. S3 насоки за диагностика и лечение на камъни в жлъчката. Германско дружество за храносмилателни и метаболитни заболявания и Германско дружество за хирургия на храносмилателния тракт. Z гастроентерол. 2007 септември; 45 (9): 971-1001.
2 Cariati A, Piromalli E, Cetta F. Рак на жлъчния мехур: свързани състояния, хистологични типове, прогноза и профилактика. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2014 май; 26 (5): 562-9.
3 Wölnerhanssen B, Peterli R. Жлъчни камъни - безсимптомно: холецистектомия! - реплика. Swiss Med Forum. 2005; 05 (28): 753-4.
4 Frey M, Criblez D. Холецистолитиаза. Swiss Med Forum. 2001; 01 (32): 805-9.
5 Portincasa P, Vacca M, Moschetta A, Petruzzelli M, Palasciano G, van Erpecum KJ, van Berge-Henegouwen GP. Първичен склерозиращ холангит: актуализации в диагностиката и терапията. Свят J Gastroenterol. 2005 г. 7 януари; 11 (1): 7-16.
6 Laitio M. Хистогенеза на епителни неоплазми на човешки жлъчен мехур II. Класификация на карцинома въз основа на морфологични особености. Pathol Res Pract. 1983 август; 178 (1): 57-66.
7 Weedon D, изд. Патология на жлъчния мехур. Ню Йорк, Ню Йорк: издателство Masson; 1984 г.
8 Gershwin ME, Selmi C, Worman HJ, Gold EB, Watnik M, Utts J, et al. Рискови фактори и съпътстващи заболявания при първична билиарна цироза: контролирано проучване, базирано на интервю с 1032 пациенти. Хепатология. 2005 ноември; 42 (5): 1194-202.
9 Talwalkar JA, Lindor KD. Първична билиарна цироза. Лансет. 2003 юли 5; 362 (9377): 53-61.
10 Frossard JL, Spahr L. ERCP за панкреатит в жлъчката. N Engl J Med.2014 г. 15 май; 370 (20): 1954-5.
11 Pratt DS, Kaplan MM. Оценката на абнормен чернодробен ензим води до асимптоматични пациенти. N Engl J Med.2000, 27 април; 342 (17): 1266-71.
12 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Необичайно висока алкална фосфатаза поради чревни изоензими при здрав възрастен. Clin Chem Lab Med.2005; 43 (11): 1274-5.
13 Lowe AS, Kay CL. Неинвазивно състезание за ендоскопски ултразвук. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005; 15 (1): 209-24, xi.
14 Cho SR, Lim YA, Lee WG. Необичайно висока алкална фосфатаза поради чревни изоензими при здрав възрастен. Clin Chem Lab Med.2005; 43 (11): 1274-5.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/