Първична и болнична помощ - доклад за случая Треска в един вид влакче в увеселителен парк
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2018.01729
Публикация: 25.04.2018
Prim Hosp Care Allg Inn Med.2018; 18 (08): 138-141
Клаудия Шойтер а, Жак Донзе а, род
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
a Inselspital, Университетска болница Берн, Берн; b Член на редакционния екип
История и първа спешна консултация
Клинично, фебрилен пациент със стабилна циркулация (температура 39,2 ° C) ни се представи в леко намалено общо състояние. Аускултацията на сърцето и белите дробове, коремният преглед и невростат са в норма. При затлъстяване II степен (ИТМ 37,7 kg/m 2) не може да се палпира цервикална, аксиларна или ингвинална лимфаденопатия. Описаният от пациента обрив вече не може да се види.
Лабораторните тестове установяват увеличение на CRP от 171 mg/l, дискретна нормохромно-нормоцитна анемия и дискретна лимфопения. В КТ на гръдния кош са установени намаляване на бипулмоналната прозрачност с модел на пясъчно стъкло и удебеляване на бронхиалната стена. Имаше и увеличен аксиларен десен лимфен възел (2 см в диаметър), както и конгломерат на медиастиналния лимфен възел (размер 7 × 3 см; фиг. 1) и подчертани, неразширени лимфни възли от двете страни.
цял екран Илюстрация 1: CT гръден кош с медиастинален конгломерат на лимфните възли.
коментар
Поради относително кратката история, инфекциозният произход е високо в списъка на възможните диференциални диагнози. Кашлицата, отделната лимфопения, както и удебеляването на бронхиалната стена и намаляването на прозрачността на пясъчния стъкло в компютърната томография показват бронхит респ. Бронхиолит. Те са предимно от вирусен произход. Обривът и сухата кашлица могат да съответстват на атипична пневмония с Mycoplasma pneumoniae. При диференциалната диагноза заболяване на възрастен човек все още би било възможно поради екзантемата, въпреки че това изглежда малко вероятно без съответния артрит.
Ако пациентът приема лекарства, трябва да се има предвид лекарствена треска. Медиастиналната лимфаденопатия и неспецифичните клинични характеристики също предполагат саркоид от етап I. Въпреки това, големият размер на медиастиналния конгломерат на лимфните възли прави новообразуването (лимфом, метастази в лимфните възли) по-вероятно.
Разширена анамнеза и 1-ва хоспитализация
Пациентът е хоспитализиран за по-нататъшно разследване. В анамнезата с преводач се отказва диспнея, болка в гърдите, симптоми на настинка, дизурия, нощно изпотяване или студени тръпки. Пациентът съобщава за загуба на тегло с 1-2 кг през месеца преди хоспитализация. Освен едно годишно пътуване до Косово за посещение на роднини, нямаше и пътувания в чужбина. Без контакт с животни, без ухапвания от кърлежи. Историята на околната среда беше лоша за инфекциозни заболявания. Семейната история беше нормална. Употребата на никотин и алкохол е отказана. В професионален план пациентът е работил като чистач и е живял в Швейцария почти 20 години.
В личната анамнеза са известни артериална хипертония и интермитентна тясна комплексна тахикардия (най-вероятно AV-възелна рехитрираща тахикардия), която с амлодипин респ. Метопролол бяха преустановени.
Лимфаденопатията се интерпретира като реактивна в контекста на вирусна инфекция на долните дихателни пътища и антибиотичната терапия е спряна. Инфекциозните и ревматични серологии (HIV, CMV, EBV, ANA, ANCA, ревматоиден фактор) са отрицателни, установена е само асимптоматична бактериурия (Escherichia coli с активност на ESBL). КТ на корема показа само неспецифично увеличение на ретроперитонеалните лимфни възли с нормален размер, без данни за лимфопроливеративно заболяване или спленомегалия. По време на хоспитализацията пациентът винаги е бил афебрилен. CRP регресира спонтанно до 60 mg/l. На третия ден от хоспитализацията пациентът, когато тя напълно възстанови благосъстоянието си, настоя за изписване вкъщи. Договорено е клинично и компютърно томографско проследяване в рамките на шест седмици.
коментар
Вирусният бронхит като причина за лимфаденопатия от такъв мащаб изглежда малко вероятно. Тъй като клиниката се е подобрила спонтанно без антибиотична терапия, бактериалната причина е много малко вероятно. Откриването на произвеждаща ESBL Escherichia coli в уринарната култура е вероятно да бъде причинено от предварително прилаганите антибиотици и при липса на клинични доказателства няма стойност на заболяването (колонизация). Косово е високорискова страна по отношение на вътреболнични инфекции и мулти-устойчиви микроби [1, 2]. Следователно е възможно също пациентът да е придобил зародиша по време на престой там.
Друго спешно представяне 30 дни след напускане на болницата
Ако пациентът е имал друга температура до 40 ° C, 30 дни след напускането на болницата за първи път, тя е отишла в нашето спешно отделение самостоятелно. Кашлица, възпалено гърло, дизурия, диспнея, болка в гърдите, промени в движенията на червата, загуба на тегло или използването на нови лекарства бяха отказани.
На въпрос пациентът заяви, че многократно е усещала субфебрилни температури с усещане за студ от последния си престой в болница. Измерената температура беше максимум 37,6 ° C. Клинично, фебрилен, кардиопулмонално компенсиран пациент, представен в леко намалено общо състояние. Физикалният преглед не разкрива значими констатации относно фокуса на инфекцията или неоплазията. Лабораторният анализ показа повишена CRP и нормохромна-нормоцитна анемия (табл. 1). CT на гръдния кош беше повторен и в сравнение с предишния преглед показа стационарна медиастинална и аксиларна лимфаденопатия, както и признаци на бронхит/бронхиолит.
| Маса 1: Лабораторни резултати на пациента. | |||
| 1. Хоспитализация | 2. Хоспитализация | ||
| Лабораторни параметри | справка | ден 1 | ден 1 |
| CRP (mg/l) | цял екран Фигура 2: Температурната крива на 2-ра хоспитализация. | ||
Кръвните култури и серологии (Coxiella burnetii, токсоплазмоза, Brucella, сифилис, Bartonella, хепатит B и C), взети при постъпване, не дават никакви доказателства за остра инфекция; пиперацилин-тазобактам е спрян. Последва симптоматична антипиретична терапия.
Бронхоскопия с BAL (бронхоалвеоларен лаваж) разкри нормални ендолуминални находки, няма данни за микроби и няма злокачествени клетки или грануломи в цитологията на инфракарингеалните лимфни възли, получени с помощта на EBUS-TBNA (ендобронхиална, ултразвукова, трансбронхиална аспирация на игла).
И накрая, медиастиноскопията беше извършена с биопсия на лимфни възли. Хистологията показва нарушена архитектура с разпръснати едно- и многоядрени атипични клетки и заобикалящи ги смесени клетъчни инфилтрати, състоящи се от хистиоцити, еозинофилни гранулоцити и плазмени клетки, както и изобилие от реактивни Т лимфоцити (CD3). Атипичните клетки показват силна имунохистохимична положителност за CD30 и CD15 със слаба до умерена положителност за Pax5. Доказателство за положителност при EBV in situ хибридизация (EBER).
Поставена е диагнозата класически лимфом на Ходжкин с интерфоликуларен модел на растеж. След приключване на етапиращите прегледи (включително пункция на костния мозък) е приложена химиотерапия с 6 цикъла BEACOPP ескалирана. По-нататъшното протичане беше благоприятно, първоначалните симптоми и лимфаденопатията бяха напълно регресирани при химиотерапия.
коментар
Пациентът се е представил за втори път с висока температура, която се задържа в продължение на> 3 седмици и няма причина, въпреки обширните изследвания, които отговарят на определението за "треска с неизвестен произход" [3]. По-внимателният преглед на температурната крива на нашия пациент разкрива типичния модел на треска на Пел-Ебщайн. Треска на Пел-Ебщайн се определя като висока температура за една до две седмици, последвана от афебрилен период от една до две седмици [4]. Интермитентната треска, която често се проявява вечер, е налице при приблизително 35% от пациентите с болест на Ходжкин, класическата треска на Пел-Ебщайн е по-рядка с честота 5-15% [5].
EBUS-TBNA с цитология често не е подходящ за диагностициране на лимфом, тъй като оценката на архитектурата на лимфните възли е определяща за класификацията на подтипове на лимфом. В едно проучване чувствителността и специфичността на EBUS-TBNA при лимфом са били само 57% и 100% [6]. В друго проучване EBUS-TBNA успява да определи диагнозата и подтипа на лимфома само при 67% от пациентите [7]. В допълнение, в цитологията често има твърде малко материали за по-нататъшни анализи (напр. Поточна цитометрия, молекулярно-генетични анализи).
Ретроспективно много аспекти на клиниката посочват диагнозата на Ходжкинов лимфом: повишената алкална фосфатаза, сърбежът, типичната треска на Пел-Ебщайн и загубата на тегло. В допълнение, възрастта на пациента от 54 години е близо до 2-ия пик на разпределението на бимодалната възраст при болестта на Ходжкин (1-ви връх 15–34 години, 2-ри връх 55 години).
Вземете съобщение вкъщи
- В случай на повтаряща се треска с неясна причина е необходима подробна анамнеза и документиране на временния ход на треската, за да се стесни първоначално широката диференциална диагноза и да се извърши рационално изследване.
- В случай на високи, интермитентни пристъпи на треска с интервал без температура, трябва да се има предвид треска на Пел-Ебщайн в контекста на болестта на Ходжкин.
- Ако се подозира лимфом, диагнозата трябва да се постави чрез тъканна биопсия, която осигурява достатъчно материал за различни анализи. Следователно ексцизията на цял лимфен възел или щедра биопсия на ексцизия на лимфни възли е избраният диагностичен метод.
Адрес за кореспонденция
Д-р мед. Клаудия Шойтер
Inselspital
Университетска болница Берн
Фрайбургщрасе
CH-3010 Берн
claudia.scheuter [at] insel.ch
литература
1 Raka L, Zoutman D, Mulliqi G, Krasniqi S, Dedushaj I, Raka N, et al. Разпространение на вътреболнични инфекции във високорискови звена в университетския клиничен център на Косово. Контрол на инфекциите и болнична епидемиология. 2006; 27 (4): 421-3.
2 Raka L, Mulliqi G, Dedushaj I, Krasniqi S, Gjergji T, Krasniqi A, et al. Отричане, медии и издръжливост при контрол на инфекциите в Косово. Международен вестник за контрол на инфекциите. 2009; 5 (1).
3 Petersdorf RG, Beeson PB. Треска с необясним произход: доклад за 100 случая. Медицина (Балтимор). 1961; 40: 1-30.
4 von Ebstein, W. Хроничната рецидивираща треска, ново инфекциозно заболяване. Берлинска клиника. Wochnschr. 1887; 24: 565-6.
5 Рейман HA. Периодична (Pel-Ebstein) треска на лимфоми. Анали на клиничните и лабораторни науки. 1977; 7 (1): 1-5.
6 Steinfort DP, Conron M, Tsui A, Pasricha SR, Renwick WE, Antippa P, et al. Ендобронхиална асспирация на трансбронхиална игла с ултразвуково изследване за оценка на съмнение за лимфом. J Торак Онкол. 2010; 5 (6): 804-9.
7 Grosu HB, Iliesiu M, Caraway NP, Medeiros LJ, Lei X, Jimenez CA, et al. Ендобронхиална ултразвукова аспирация с трансбронхиална игла за диагностика и подтипиране на лимфома. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12 (9): 1336-44.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/