Първичен хиперпаратиреоидизъм springerlink
Три вълнуващи доклада за случаи и новини за диагностика и терапия
Три интересни случая и нововъведения в диагностиката и терапията
Обобщение
Първичният хиперпаратиреоидизъм (pHPT) е сравнително често срещано ендокринно разстройство. Разграничението между „асимптоматично pHPT“ и „асимптоматично pHPT с придружаващи, често безшумни усложнения“ трябва да бъде внимателно изследвано и разработено, за да може да се определи най-добрият начин на действие за пациента. Стандартната терапия при симптоматични пациенти е хирургическа, както е при много пациенти с асимптоматично pHPT, ако критериите за насоки са изпълнени и подкрепят такъв подход. Холин и метионин PET (позитронно-емисионна томография)/CT (компютърна томография) и радиочестотна аблация (само в избрани случаи) подобриха както диагностичните, така и терапевтичните възможности за засегнатите през последните години.
Резюме
Първичният хиперпаратиреоидизъм (pHPT) е често ендокринно разстройство. Разликата между наистина асимптоматичното pHPT и асимптоматичното pHPT с усложнения често е трудна и пациентите трябва да бъдат обстойно изследвани. За симптоматични пациенти и асимптоматични пациенти, отговарящи на настоящите критерии за насоки, стандартната терапия е операция. През последните години диагностиката и терапията стават по-елегантни с холин и метионин PET/CT за диагностика и радиочестотна аблация за терапия в избрани случаи.
Въведение
В идеалния случай трябва да се изключи и pHPT преди всяка планирана операция на щитовидната жлеза, тъй като по-нататъшна намеса би била свързана със значително по-висок риск от усложнения [11].
Диагнозата се поставя биохимично и обикновено е проста (хиперкалциемия и повишен паратиреоиден хормон), но локализацията понякога е трудна. Клиничното значение на „нормокалциемичния хиперпаратиреоидизъм“ все още е относително неясно, но по принцип тук могат да се очакват същите ефекти върху метаболизма, както при асимптоматичното pHPT. При нормален калций и повишен паратиреоиден хормон (PTH) диференциалната диагноза на вторичния хиперпаратиреоидизъм (HPT) е много важна. Това работи най-добре, когато може да се изключи бъбречна недостатъчност, дефицит на витамин D, стомашно-чревни заболявания (малабсорбция на калций) и хиперкалциурия. Според експерти, същите насоки за вземане на решения за инвазивна процедура се прилагат при нормокалциемичен HPT, както при асимптомно pHPT, по отношение на необходимостта от възможна операция.
Сонографията на шията често може да открие паратиреоиден аденом (NSDA), въпреки че това естествено зависи и от характеристиките на пациента като общите акустични условия и преди всичко от опита на проверяващия. При ултразвук NSDA е предимно хипоехогенен, въпреки че нормалните паращитовидни жлези (NSD) са изо- или хиперехогенни. Ясен предоперативен ултразвук вероятно е достатъчен за насочване към паратиреоидектомия, ако PTH може да се определи интраоперативно и няма съмнение за генетична причина. Често обаче ще ви се наложи ехографските находки да бъдат потвърдени чрез изследване със сестамиби SPECT (компютърна томография с една фотонна емисия). Сингуларните аденоми са причина за pHPT в приблизително 85–90% от случаите. Чувствителността за локализиране на мултинодуларните NSDAs е ясно ограничена както със сонография, така и със сестамиби SPECT сцинтиграфия.
Сцинтиграфията на Sestamibi SPECT може да локализира отговорната паращитовидна жлеза до 70–80% в единични аденоми; H. отрицателното доказателство за локализация не е необичайно в ежедневната клинична практика. Основно нововъведение тук е холинът PET/CT, който се оказа много полезен в клиничната рутина в продължение на няколко години и има чувствителност/специфичност> 90% [12, 13]. В избрани отделни случаи може да се има предвид метионин PET (наличен само в няколко центъра) [14].
Дали се препоръчва (предимно хирургична) рехабилитация на pHPT зависи от клиничната практика и специфичните изследвания. Като алтернатива е възможна термична аблация (радиочестотна аблация [RFA]) в избрани случаи [15]. При пациенти с противопоказания за паратиреоидектомия е възможна и медикаментозна терапия с цинакалцет (Mimpara) [16, 17].
Ретроспективно австралийско проучване при бременни жени с pHPT показва съответна матернофетална заболеваемост (особено недоносеност и прееклампсия), особено при пациенти с консервативно лечение [18].
Настоящи насоки, прием на витамин D и калций
Настоящите насоки за вземане на решения при „асимптоматичен“ хиперпаратиреоидизъм по отношение на хирургичната процедура бяха публикувани през 2014 г. В миналото винаги е имало незначителни корекции. Тези насоки обикновено са много добре установени и в много случаи са голяма помощ за вземането на решения. Ключовите параметри за тази оценка са нивата на калций, фрактурите, бъбречната функция и отделянето на калций в урината ([19]; Таблица 1).
При измерването на костната плътност (двойна рентгенова абсорбциометрия, DXA), в допълнение към измерването на радиуса за записване на кортикалната кост, трябва да се извърши и вертебрална морфометрия за откриване на асимптоматични фрактури на гръбначно тяло. Трябва да се определи и калция в урината (в идеалния случай с 24-часова урина, но измерването на урина на гладно е добра алтернатива).
Дефицитът на витамин D трябва да се търси и коригира с естествения витамин D. Диетата с ниско съдържание на калций е остаряла - за предпочитане калцият трябва да се приема чрез хранене, само като добавка, когато е необходимо [5, 9]. Ако хиперкалциурията е от значение, могат да се опитат контролирани тиазидни диуретици [20], въпреки че те също се обсъждат като рисков фактор за развитието на pHPT [9].
Винетки по делото
случай 1
Г-жа Дж. Е на 27 години и от известно време има слабо функционираща щитовидна жлеза при тиреоидит на Хашимото. Имаше и няколко сонографии на областта на шията, при които беше забелязана само малка щитовидна жлеза. От около година пациентът се оплаква от гадене и неспецифично увреждане на благосъстоянието. Лабораторно изследване показва увеличение на серумния калций (2,80 mmol/l), PTH (135 pg/ml) и калция на петна в урината (0,77 mmol/mmol). Измерването на костната плътност (DXA) показва остеопения в радиуса (T-Score -2,8), така че като цяло има ясна индикация за операция.
Външна сцинтиграфия на NSD не може да идентифицира аденом. Външно, а също и при нас, многократно насочен ултразвук беше отрицателен, след което регистрирахме пациента за холин PET/CT. Това ясно показва NSDA на правилното каудално място. След неусложнена операция пациентът се излекува биохимично и отчита значително подобрено общо състояние.
Ключово съобщение
В случай на класическа хирургическа индикация и отрицателна локализация на диагнозата (ултразвуково и сестамиби SPECT изследване), холин PET/CT често е полезна следваща диагностична стъпка.
Случай 2
Г-жа Х. е на 67 години и съответният първичен хиперпаратиреоидизъм и явна остеопороза с множество фрактури на гръбначни тела (Th 6, 7, 8) са известни отдавна. Многобройни други заболявания (захарен диабет тип 2, затлъстяване BMI 33, предсърдно мъждене под NOAC, OSAS при нощна CPAP терапия) също съществуват от години. Операция се препоръчва другаде, но поради съпътстващите заболявания съществува повишен риск от анестезия (поне ASA 3) и пациентът е много предпазлив при операция. Лабораторните тестове показват повишен серумен калций (2,75 mmol/l), PTH (222 pg/ml) и намален витамин D (16 ng/ml въпреки 6000 IU D3/седмично).
Тъй като NSDA е топографски благоприятна, на пациента беше предложено RFA като част от подробно обяснение. NSDA се закрепва посредством „измиване на PTH“ (пункция и определяне на PTH) (дясна опашна част, размер 9 × 4 mm; общ обем 0,14 ml). Десет минути след RFA без усложнения, PTH спадна от 220 на 20 pg/ml. През следващите седмици клинично се забелязва лек синдром на гладните кости въпреки увеличения прием на витамин D3 и калций. Три месеца след RFA се наблюдава намаляване на обема на лекуваното NSD с 62% (0,06 ml, фиг. 1а, b). От биохимична гледна точка лабораторните стойности при последната проверка са в нормални граници (калций 2,46 mmol/l). Пример за RFA на каудално разположен NSDA е показан на фиг. 1.
а Случай 2. Показан е десен каудален NSD аденом, коригираният с протеини серумен калций е увеличен с 3,10 mmol/l, PTH със 139 pg/ml. Десет минути след завършване на радиочестотната аблация, PTH спадна до 17 pg/ml. б Три месеца след радиочестотната аблация (RFA), лекуваният обем на NSD е намалял с 80% и съответства главно на нежизнено важни тъканни остатъци. Десет месеца след аблацията всички съответни параметри все още са в нормалните граници
Ключово съобщение
Със съответните съпътстващи заболявания и повишен риск от анестезия, както и анатомично благоприятни условия, RFA може да бъде добра алтернатива на операцията в избрани случаи.
Случай 3
а Удължен паратиреоиден аденом при пациент, който е имал черепна ипсилатерална паратиреоидектомия преди няколко години и наскоро е имал рецидив на хиперкалциемия. Може да се изключи генетична причина. б Лесна за визуализация хиперваскуларизация на паратиреоидния аденом. ° С След три месеца обемът на остатъчния NSD е намален с 85% в сравнение с първоначалната стойност. „Девитализацията“ на остатъците от НСД се изразява добре от липсата на васкуларизация
Ключово съобщение
За интратиреоиден NSDA, RFA може да запази здрав паренхим на щитовидната жлеза.
Холин PET/CT
Ако аденомът не може да бъде локализиран чрез ултразвук и сцинтиграфия, трябва да се обмисли холин PET/CT. Въпреки че това е по-скъпо, почти винаги може да предостави доказателство за локализация [12, 13].
Груб анализ на разходите и ползите показа, че априорното изследване за холин PET/CT за всички пациенти не е много по-скъпо от предишната диагностична процедура в около 20–30% поради негативните констатации на сестамиби [22]. В допълнение, след диагностика на локализацията на холин PET/CT е много вероятно интраоперативното определяне на PTH да бъде премахнато, което също би имало положително въздействие върху анализа на разходите и ползите.
RFA при хиперпаратиреоидизъм
Окончателната рехабилитация на първичен хиперпаратиреоидизъм трябва да се извърши хирургично. В допълнение към класическата хирургическа интервенция, радиочестотна аблация може да се разглежда и в избрани случаи. За това паратиреоидният аденом трябва преди всичко да отговаря на определени критерии (идентификация, обща топография и местоположение по отношение на съдовете/Н. Рецидиви, размер). Предимствата включват интервенционната процедура под местна упойка, амбулаторно лечение и много краткото възстановяване. Това може да бъде голямо предимство, особено за възрастни или полиморбидни хора с висок риск от анестезия/операция.
литература
Asban A, Dombrowsky A, Mallick R, Xie R, Kirklin JK, Grogan RH et al (2019) Неуспех при диагностицирането и лечението на хиперпаратиреоидизъм сред пациенти с хиперкалциемия: възможности за намеса на ниво пациент и лекар за увеличаване на хирургичното направление. Онколог пии: онколог 2018-0424. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2018-0424
Bilezikian JP, Cusano NE, Khan AA, Liu JM, Marcocci C, Bandeira F (2016) Първичен хиперпаратиреоидизъм. Nat Rev Dis Primers 2: 16033
Rolighed L, Amstrup AK, Jakobsen NF, Sikjaer T, Mosekilde L, Christiansen P et al (2014) Мускулната функция е нарушена при пациенти с „асимптоматичен“ първичен хиперпаратиреоидизъм. World J Surg 38 (3): 549-557
Selberherr A, Hormann M, Prager G, Riss P, Scheuba C, Niederle B (2017) „Безшумни” камъни в бъбреците при „асимптоматичен” първичен хиперпаратиреоидизъм - сравнение на мултидетекторна компютърна томография и ултразвук. Arch Surg на Langenbeck 402 (2): 289-293
Bilezikian JP (2018) Първичен хиперпаратиреоидизъм. J Clin Endocrinol Metab 103 (11): 3993-4004
Silva BC, Cusano NE, Bilezikian JP (2018) Първичен хиперпаратиреоидизъм. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 32 (5): 593-607. https://doi.org/10.1016/j.beem.2018.09.004
Cetani F, Saponaro F, Borsari S, Marcocci C (2019) Фамилни и наследствени форми на първичен хиперпаратиреоидизъм. Преден хорм Res 51: 40-51
Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC Jr. (2005) Систематичен преглед на диагнозата и лечението на първичен хиперпаратиреоидизъм от 1995 до 2003 г. Otolaryngol Head Neck Surg 132 (3): 359-372
Bilezikian JP, Bandeira L, Khan A, Cusano NE (2018) Хиперпаратиреоидизъм. Lancet 391 (10116): 168-178
Bhangu JS, Selberherr A, Brammen L, Scheuba C, Riss P (2019) Ефикасност на екскрецията на калций и съотношението на клирънс калций/креатинин при диференциалната диагноза на фамилна хипокалциурична хиперкалцемия и първичен хиперпаратиреоидизъм Глава на врата 41 (5): 1372-1378
Medas F, Tuveri M, Canu GL, Erdas E, Calò PG (2019) Усложнения след реоперативна операция на щитовидната жлеза: ретроспективна оценка на 152 последователни случая. Актуализира Surg. https://doi.org/10.1007/s13304-019-00647-y
Broos WAM, van der Zant FM, Knol RJJ, Wondergem M (2019) Холин PET/CT при паратироидни изображения: систематичен преглед. Nucl Med Commun 40 (2): 96-105
Treglia G, Piccardo A, Imperiale A, Strobel K, Kaufmann PA, Prior J, Giovanella L (2018) Диагностично представяне на холин PET за откриване на хиперфункциониращи паращитовидни жлези при хиперпаратиреоидизъм: систематичен преглед и мета-анализ. Eur J Nucl Med Mol Imaging 46 (3): 751-765. https://doi.org/10.1007/s00259-018-4123-z
Møller ML, Rejnmark L, Arveschoug AK, Højsgaard A, Rolighed L (2018) Клинична стойност на 11C-метионин позитронна емисионна томография при персистиращ първичен хиперпаратиреоидизъм - доклад за случай с медиастинален паратиреоиден аденом. Int J Surg Case Rep 45: 63-66
Machi J (2006) Радиочестотна аблация за хиперпаратиреоидизъм: може ли това да е ново лечение? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 16 (2): 116
Khan A, Bilezikian J, Bone H, Gurevich A, Lakatos P, Misiorowski W et al (2015) Cinacalcet нормализира серумния калций в двойно-сляпо рандомизирано, плацебо-контролирано проучване при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм с противопоказания за операция. Eur J Endocrinol 172 (5): 527-535
Schwarz P, Body JJ, Cap J, Hofbauer LC, Farouk M, Gessl A et al (2014) Проучването PRIMARA: Проспективно, описателно, наблюдателно проучване за преглед на употребата на синакалцет при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм в клиничната практика. Eur J Endocrinol 171 (6): 727-735
Rigg J, Gilbertson E, Barrett HL, Britten FL, Lust K (2019) Първичен хиперпаратиреоидизъм при бременност: maternofetal резултати в четвъртична реферална акушерска болница, 2000 до 2015 г. J Clin Endocrinol Metab 104 (3): 721-729
Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C et al (2014) Насоки за лечение на асимптоматичен първичен хиперпаратиреоидизъм: резюме от Четвъртия международен семинар. J Clin Endocrinol Metab 99 (10): 3561-3569
Riss P, Kammer M, Selberherr A, Bichler C, Kaderli R, Scheuba C et al (2016) Влиянието на приема на тиазиди върху нивата на калций и паратиреоиден хормон при пациенти с първичен хиперпаратиреоидизъм. Clin Endocrinol (Oxf) 85 (2): 196-201
Bai B, Chen Z, Chen W (2018) Рискови фактори и резултати от инцидентна паратиреоидектомия при тиреоидектомия: систематичен преглед и мета-анализ. PLoS ONE 13 (11): e207088