Проучвания за лечение на псориазис
Обобщение
В тази статия обобщаваме текущите проучвания и констатации относно възможностите за лечение и терапия на псориазис. Наред с други неща, ще бъдат обобщени изследвания, които изследват връзките между облекчаване на псориазис и загуба на тегло и отстраняване на сливиците. Освен това ще бъде представено проучване, което изследва ефектите на лекарството метотрексат. Derma.plus също така обобщава актуализациите на насоките S3 относно системното лечение на псориазис.
С един поглед:
+ Намаляване на теглото може да намали възпалителните цитокини и да подобри интензивността на заболяването
+ Инжектиране на метотрексат действа главно чрез модулиране на имунната система, при което възпалителните пратеници намаляват
+ Хирургично отстраняване на сливиците може да помогне за намаляване на броя на антикератиновите имунни клетки и съответно на симптомите на псориазис
+ Актуализирана S3 насока: Европейската агенция по лекарствата (EMA) одобри три нови активни съставки за системна терапия на псориазис
съдържание
Отслабване при псориазис
Ново проучване показва важността на загубата на тегло при пациенти със затлъстял псориазис
Затлъстяването има отрицателно въздействие върху прогресирането на псориазис; това не е ново откритие сред дерматолозите. Сега за първи път широкомащабно мета-проучване успя да предостави качествени и количествени доказателства за положителните ефекти от намаляването на затлъстяването върху прогресията на псориазиса. От една страна, се отчита загубата на тегло чрез промяна в диетата (диета) и, от друга страна, намаляването на теглото чрез упражнения при пациенти с псориазис с наднормено тегло.
Изследването беше публикувано наскоро под оригиналното заглавие „Ефект от интервенцията за отслабване в начина на живот върху тежестта на заболяването при пациенти с псориазис: систематичен преглед и мета-анализ“. публикувано в Journal of Obesity. Проучването анализира и критично оценява наличната литература по въпроса и количествено определя и оценява корелацията между хода на заболяването и намаляването на наднорменото тегло при пациентите.
Основата за оценката беше оценката на PASI.
Преди проучването вече беше известно, че наднорменото тегло може да има отрицателно въздействие върху прогресията на псориазиса. Беше известно, че наднорменото тегло и затлъстяването (затлъстяването) са значими рискови фактори за развитието на псориазис и че те имат отрицателен ефект върху тежестта на псориазиса. Освен това пациентите с псориазис са с наднормено тегло по-често от средното.
Фактът, че спортът има положителни ефекти върху хода на заболяването при пациенти с псориазис, е посочен например в проучване, публикувано в Journal of Dermatology през 2013 г. По това време учените изследват 300 хора с наднормено тегло или затлъстяване, страдащи от умерен или тежък хроничен псориазис и чиито симптоми не са се подобрили след един месец медикаментозно лечение. И тук резултатът PASI може да бъде намален с 48% чрез 20-седмична програма за упражнения и хранене.
Как може да се обясни подобрение при псориазис?
Авторите успяха да покажат, че намаляването на теглото с диети намалява тежестта на псориазиса: PASI намалява средно с коефициент 2,5 в сравнение с контролната група.
Данните също така показват, че загубата на тегло води до значително подобрение в отговор на лечението: 75% от кожните лезии са излекувани при пациенти, които комбинират загуба на тегло с диети и физически упражнения.
Висцералната мастна тъкан (коремна мастна тъкан) образува различни възпалителни агенти като фактор на туморна некроза-алфа, интерлевкин-6 и лептин. Тези адипокини са повишени при пациенти с псориазис. Загубата на тегло и свързаното с това намаляване на мастната тъкан могат да доведат до намаляване на стимулиращите възпалението цитокини и по този начин до подобряване на интензивността на заболяването.
Последна актуализация на 22.09.2016
Метотрексат при псориазис
Метотрексатът е често използвана активна съставка за системна терапия на хроничен възпалителен псориазис. Плацебо-контролирано клинично проучване сега показва, че подкожните инжекции са алтернатива на пероралното приложение на активната съставка и преди всичко имат по-добър дългосрочен ефект с поносими странични ефекти.
Псориазисът е хронично възпалително заболяване на кожата, причината за което все още не е известна. Характеризира се с образуването на ясно разграничени, зачервени участъци от кожата (еритем) със сребристо-бели лъскави люспи, причинени от увеличеното образуване на кератинообразуващи кожни клетки (кератиноцити).
Активната съставка метотрексат се използва за системна терапия на тежки форми на псориазис в продължение на повече от 50 години. Поради структурно сходство с фолиевата киселина (витамин В9), метотрексатът измества витамина от свързващия джоб на ензима дихидрофолат редуктаза (DHFR) и по този начин инхибира неговата активност. Това е необходимо за производството на градивни елементи на ДНК на генетичния материал и по този начин за възпроизводството на клетките. Следователно метотрексат се използва във високи дози като химиотерапевтично средство при терапия на рак, докато ниските дози се използват при лечението на различни възпалителни заболявания като псориазис. Все още има въпроси относно механизма на действие, оптималната дозировка, метода на приложение и профила на страничните ефекти.
Ученето
В международно, едногодишно клинично проучване фаза 3, в което са включени 16 лечебни центъра в Германия, Франция и Великобритания, ефикасността и поносимостта на подкожни инжекции метотрексат при пациенти с умерен до тежък псориазис в сравнение с вещество без вещество (плацебо ) разгледани. Никой от пациентите преди това не е бил лекуван с метотрексат. Целта на проучването е да намали симптомите със 75%, които са определени количествено, като се използва индексът на псориазис и тежест на псориазиса (PASI). Този индекс описва степента на заразяване на тялото и тежестта на зачервяването, удебеляването и лющенето на кожата. Освен това в хода на терапията бяха изследвани кожни биопсии, за да се изясни механизмът на действие на метотрексат.
Провеждане на проучването
Общо 120 пациенти взеха участие в проучването, 91 от които бяха разпределени на случаен принцип в тестовата група (приложение на метотрексат) и 29 в контролната група (приложение на плацебо). Проучването беше двойно сляпо през първите 16 седмици; H. нито пациентите, нито лекуващите лекари са знаели към коя група принадлежат пациентите. Последният получава инжекция от 17,5 mg метотрексат или плацебо веднъж седмично. Освен това всеки пациент получава 5 mg фолиева киселина за намаляване на страничните ефекти от приложението на метотрексат. След 16 седмици двойният сляп беше изчистен и всички пациенти получиха метотрексат в доза от 17,5 mg. Ако терапията не действа достатъчно, дозата може да бъде увеличена до 22,5 mg по различно време. Като цяло това е първото двойно-сляпо, рандомизирано (рандомизирано), плацебо-контролирано проучване за лечение на пациенти с псориазис с подкожни инжекции с метотрексат, при което е използвана по-висока начална доза от активната съставка, отколкото в предишни проучвания.
Резултати от изследването
Делът на пациентите, които са постигнали PASI 75 или PASI 90 с инжекции с метотрексат. След 16 седмици има ясна разлика между контролната и тестовата група, която намалява в края на проучването (52 седмици), тъй като всички пациенти вече получават активната съставка. В края на проучването около една трета от пациентите и в двете групи са имали 90% намаляване на симптомите.
От пациентите 83% и 72% са завършили съответно фаза 1 и фаза 2 от проучването. След 16 седмици 41% от пациентите в тестовата група и 10% от пациентите в контролната група показват 75% намаляване на симптомите (PASI 75, фигура). В тестовата група дори 18% от пациентите постигат 90% намаление, докато в контролната група такова рязко намаляване на симптомите не може да бъде регистрирано при нито един пациент. В края на проучването 45% от тестовата група и 34% от контролната група са постигнали PASI 75 като мярка за желаното намаляване на симптомите от 75% и 27% или 28% в двете групи дори PASI 90. В сравнение с по-ранни проучвания с перорално приложение Метотрексатът установява ефекта по-бързо поради инжекциите с по-висока доза и показва по-добър дългосрочен ефект. В единственото друго публикувано дългосрочно проучване с перорално приложение само 24% от пациентите са достигнали PASI 75 след 52 седмици, а процентът на отпадане поради лоша или намалена ефикасност е 58% в сравнение с по-малко от 10% в настоящото проучване.
Основните странични ефекти са главоболие, замаяност, повръщане, повишаване на концентрацията на различни чернодробни ензими и леко намаляване на броя на белите кръвни клетки. Това обаче не повлиява податливостта на пациента към инфекция. Кожните биопсии от началото на проучването и в края на фаза 1 след 16 седмици предполагат, че метотрексатът действа главно чрез модулиране на имунната система и намаляване на броя на ключовите компоненти на възпалителния отговор, типичен за псориазис, като Т-клетки и възпалителни пратеници (цитокини). Изглежда, че лечението забавя увеличаването на кератиноцитите. Една слаба точка на изследването е, че инжекциите с метотрексат не са били тествани в сравнение с пероралното приложение на активното вещество. Сега това трябва да се компенсира.
Последна актуализация на 14 март 2017 г.
Небни сливици и псориазис
Премахване на сливиците и облекчение от псориазис
Хроничният възпалителен псориазис се причинява от неправилно насочена имунна система. Бактериалната инфекция на фаринкса често води до обостряне на симптомите, вероятно защото някои имунни клетки след контакт с бактериите също грешат човешкия кератин за чужд протеин и увреждат образуващите кератин клетки на епидермиса. Имунните клетки за първи път се сблъскват с инфекциозните агенти в сливиците и мигрират оттам в кожата. Поради това хирургичното отстраняване на сливиците може да помогне за намаляване на броя на имунните клетки срещу кератин и следователно симптомите на псориазис.
Инфекциите на гърлото влошават псориазиса
Фиг. 1: Автореактивност на Т-лимфоцитите. Сливиците са първата бариера на имунната система за патогени, които проникват в устната лигавица. Стрептококите, които често причиняват инфекции на гърлото, срещат определени имунни клетки в сливиците. Тези така наречени Т-лимфоцити или Т-клетки разпознават различни протеини на повърхността на бактериите. Понякога едни и същи Т-клетки могат по-късно да разпознаят собствения протеин кератин на тялото чрез кръстосана реакция, която се образува от рогообразуващите клетки (кератиноцити) на епидермиса. Сега автореактивните Т-клетки могат да мигрират в кожата и да увредят кератиноцитите там.
Стрептококите се срещат с имунни клетки в сливиците
Тонзилектомия за лечение на палмоплантарна пустулоза
Терапевтичен ефект от отстраняването на сливиците е демонстриран и при пустулозен псориазис, който е свързан с палмоплантарна пустулоза. От дванадесет пациенти след тонзилектомия, половината показват ясно намаляване на пустулозните кожни промени. Документирани са общо 280 такива случаи на пациенти, като всички те са имали висок процент на успех от над 80%. Всички пациенти обаче са японци и не са провеждани проучвания с нелекувана контролна група.
При някои от изследваните пациенти е показано експериментално, че небните сливици наистина съдържат Т лимфоцити, които реагират срещу човешкия протеин кератин и са в състояние да мигрират в кожата. Те имаха адхезионна молекула на повърхността си, която им позволява да се прикачат към клетките и така наречения извънклетъчен матрикс - съдържащата фибри част от тъканта, която се намира между клетките. Количеството на тази адхезионна молекула се увеличава по-бързо, след като Т клетките влязат в контакт с бактериални протеини при пациенти с палмоплантарна пустулоза, отколкото при хора, които не страдат от това заболяване. Пациентите също повишиха нивата на хемокинов рецептор, друг фактор, който помага на Т клетките да мигрират в кожата. Там те могат да се прикрепят към определени клетки с помощта на техните адхезионни молекули и по-късно да увредят тъканта чрез имунна реакция. Премахването на сливиците намалява броя на автореактивните Т лимфоцити, които могат да мигрират в кожата и по този начин риска от имунна реакция.
Тонзилектомия, използвана за лечение на плакатен псориазис
Тонзилектомията се използва и за лечение на плакатен псориазис и гутатен псориазис с обещаващи резултати. В Исландия е проведено клинично проучване с 29 пациенти, страдащи от плакатен псориазис. От тях 15 пациенти бяха подбрани на случаен принцип и подложени на тонзилектомия, докато останалите 14 служиха като контролна група. Всички пациенти преди това са имали влошаване на псориазис от инфекция на горните дихателни пътища. След операцията пациентите са наблюдавани в продължение на две години. През този период лекар, който не е знаел към коя група принадлежат пациентите, е оценил тежестта и разпространението на кожните симптоми, използвайки индекса на зоната и тежестта на псориазиса (PASI).
Фиг. 2: Резултати от рандомизираното клинично проучване, проведено в Исландия. От 29-те участници в изследването, които са страдали от псориазис на плака и преди това са имали влошаване на симптомите си поради бактериална стрептококова гърло, на 15 са били отстранени сливиците. От тях 86% показват намаляване на симптомите с 30-90% при PASI, от които 60% показват намаление наполовина. За разлика от това, не е имало намаляване на симптомите при 14-те пациенти в контролната група.
От оперираните пациенти 86% показват подобрение на симптомите с намаляване с 30-90% на PASI, докато няма подобрение в контролната група (Фиг. 2). 60% от пациентите в тестовата група са постигнали намаляване на симптомите с поне 50%. Положителният ефект от отстраняването на сливиците започна около два месеца след операцията и продължи през двете години от периода на наблюдение.
В поредица от проучвания, проведени без контролна група, симптомите напълно изчезват при двама от седем пациенти и частично при двама след тонзилектомия. В датско проучване с 74 пациенти 32% казват, че симптомите са изчезнали или поне значително намалени. Още 39% потвърждават леко подобрение. Интересното е, че няма разлика между пациенти, чиито симптоми са се влошили в резултат на възпалено гърло, и тези, чиито симптоми не са повлияли на симптомите на псориазис.
В исландското проучване учените също са успели да покажат, че пациентите след тонзилектомия имат по-малко Т лимфоцити, които реагират на протеините на стрептококите и кератина и са в състояние да мигрират в кожата. Бяха оценени общо над 100 случая на тонзилектомия при пациенти с плакатен псориазис. Процентът на успех в двете най-големи проучвания е 71% и 86%.
На кои пациенти ще помогне тонзилектомията?
Най-силната връзка между стрептококов стрептокок в гърлото и появата на псориазис е гутатен псориазис. Удивително е, че има само няколко казуса за ефекта от премахването на сливиците с тази подформа. Например последното доведе до пълно изчезване на симптомите при две единадесет и пет годишни деца. В друго проучване, пет от осем пациенти (83%) са имали напълно разрешени симптоми, както и две японски сестри на седем и единадесет години.
За да се разбере кои групи пациенти биха се възползвали най-добре от премахването на сливиците, сега трябва да последват допълнителни изследвания. В момента изглежда, че полът, възрастта, етническата принадлежност, продължителността на псориазиса и броят на ангините не са оказали влияние върху терапевтичните ползи от тонзилектомията. Възможната полза винаги трябва да се преценява спрямо рисковете от операцията. Те включват основно болка през първите два дни след операцията и следоперативно кървене, което се случва в 3-6% от случаите. Ухото може да се появи и ако нервът, който инервира езика и гърлото (глософарингеалният нерв) е бил нарушен. От друга страна, инфекцията на хирургичната рана е рядка и повечето пациенти могат да подновят лека физическа активност в рамките на две седмици.