Проктология на бременни жени (изключени след раждането); FMC-HGE
образователни цели
- Познайте основните проктологични състояния, наблюдавани по време на бременност
- Познайте основните лечения за хемороидална криза при бременни жени и тези, които са противопоказани
- Познайте терапевтичните принципи на лечението на функционални аноректални нарушения по време на бременност
- Познайте основните показания и модалности на проктологичната хирургия по време на бременност
Въведение
Докато бременността и раждането обикновено се разглеждат като щастливи епизоди в женския живот, тези събития могат да бъдат опетнени с болезнени проктологични състояния, които са много по-малко приятни. По-малко от 50% от жените са наясно с тези потенциални неудобства [1]. Въпреки че всички проктологични състояния могат да се наблюдават по време на бременност, най-честата патология е хемороидалната тромбоза, която е източник на остра болка в анала ("хемороидална криза"). Запекът често е първичният ход на тази патология.
Запек и бременност
Разпространението на запека се увеличава по време на бременност, засягайки приблизително една трета от жените [2]. Механизмите на тези транзитни нарушения са многобройни. Абсорбцията на вода в дебелото черво се увеличава между 12 и 20 седмица на аменорея [3]. Моторността на червата е намалена в резултат на естроген-прогестагенна импрегнация [4], повишени нива на серумен релаксин [5] и намалена секреция на мотилин [6]. Някои автори предполагат, че растежът на плода може да доведе до чревна малротация в края на бременността [7], маточният обем и евентуалното му декстротиране също могат да попречат на прогресията на фекалния болус. В допълнение към това удължаване на транзитното време на дебелото черво, може да присъства дисхезия, засягаща съответно 23,5 и 16 жени през първия и третия триместър [2].
Хемороидална болест
Епидемиология и клинично представяне
Хемороидалната болест може да се прояви във всичките си клинични режими по време на бременност: ректално кървене, пролапс, тромбоза. Но главно през 3 триместър се изразява, обикновено с тромботични прояви. Епидемиологичните данни относно хемороидалната болест сред общата популация в крайна сметка са незначителни, като се има предвид честотата на този тип разстройства. Разпространението на болестта се увеличава с възрастта, не е свързано с пола. Жените с това състояние често са имали една или повече бременности. Те често свързват началото на своята патология хронологично с тези епизоди в живота си [8]. Разпространението на хемороидалната патология при бременни жени варира в литературата от 7,9 до 38% [9-11].
Факторите, благоприятстващи хемороидалната тромбоза по време на бременност, са многобройни. Запекът е приет фактор, допринасящ за хемороидалната болест. Дисхезията е независим фактор, увеличаващ риска от развитие на хемороидална криза по време на бременност [9]. Има хормонални сътресения по време на бременност, но ние знаем, че хемороидалната тъкан е богата на естрогенни рецептори и чувствителна към хормонални вариации [12]. Връзката на Паркс, която представлява суспензионният лигамент на хемороидите в аналния канал, се отпуска по време на бременност под въздействието на тази импрегнация с естроген-прогестаген [13]. И накрая, дискомфортът при венозно връщане в края на бременността, свързан с бременната матка и увеличаването на обема на циркулиращата кръв с 25 до 40% благоприятстват появата на хемороидална патология.
Лечение
Трябва да се внимава при лечението на хемороидална тромбоза при бременни жени поради възможните ятрогенни ефекти на лекарствата върху плода. Референтният център за тератогенни агенти, лесно търсим онлайн (http://www.lecrat.org), установи препоръки за използването на различни класове лекарства по време на бременност. Следователно нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), които са много ефективни при болка с хемороидален произход [14], са формално противопоказани от 24-та седмица на аменорея (5 месеца от бременността завършена) поради риска от преждевременно затваряне на артериалния дуктус че те причиняват. Тази препоръка се отнася и за аспирин (дозировка = 500 mg/ден) и инхибитори на cox-2. В случай на значителен оток може да се предпише перорална кортикостероидна терапия без риск (40 до 60 mg/ден в продължение на 3 до 5 дни). Разрязването или изрязването при локална анестезия по правило рядко е възможно, тъй като тези процедури са показани само в случаи на единична неедематозна външна хемороидална тромбоза [14].
Във всички случаи е посочено регулирането на чревния транзит, използва се слуз, осмотични или мазни лаксативи, които не се абсорбират и следователно са безвредни за плода. Превантивната ефикасност на този вид лечение при хемороидално заболяване не е оценена [8].
Локалните лечения, които действат чисто локално, могат да се използват без риск. Въпреки че са широко предписани, тези лечения не са били стриктно оценени в литературата. Две китайски проучвания обаче [15,16] потвърждават Препоръките за клинична практика относно хемороидални заболявания, потвърждаващи тяхната употреба [14]. Специалитетите, съдържащи кортикостероид и/или местна упойка, трябва да бъдат предпочитани поради техния антиедематозен и аналгетичен ефект.
В зависимост от интензивността на болката могат да се използват аналгетици от ниво 1 до 2. Парацетамол и, ако е необходимо, декстропропоксифен или кодеин могат да се използват в обичайната дозировка. Трамадол, като кратък курс, може да бъде предписан, ако предишните възможности за лечение са неефективни. Леките опиоиди, използвани до раждането в надтерапевтични дози, могат да причинят синдром на отнемане при новороденото. По изключение интензивността на болката може да наложи използването на аналгетици от ниво 3, като в този случай морфинът е за предпочитане, тъй като именно аналгетикът от този клас е най-добре проучен по време на бременност. Ако лечението продължи до раждането, е необходимо да информирате екипа по майчинство, който да им позволи да адаптират приема на новороденото (риск от синдром на отнемане или дори дихателен дистрес на новороденото в случай на употреба на големи дози непосредствено преди или по време на раждането).