Проктология - хемороиди и анални фисури - какво помага • общопрактикуващ лекар онлайн

Хемороидната болест е едно от най-често срещаните заболявания в индустриализираните страни. Приблизително 70% от всички възрастни са засегнати в даден момент от живота си. Има многобройни възможности за лечение; опитът често надхвърля доказателствата. Най-важните терапевтични възможности за хемороиди и анални фисуси бяха обсъдени от PD Dr. Дитер Бусен и проф. Д-р Александър Херолд от Германския център за дебелото черво и дебелото черво на симпозиум като част от конгреса на Германското общество по вътрешни болести.

По време на терапията трябва да се вземе предвид тежестта на хемороидалната болест (Таблица 1). Регулацията на стола е на първо място. Табуретката трябва да е мека, но оформена и изпразнена без натискане. Тази цел може да бъде постигната с диета, богата на фибри, достатъчно количество вода за пиене и няколко хранения на ден. Гелообразувателите като люспите на псилиум имат висока водосвързваща способност и според д-р. Препоръчани автобуси. От друга страна, локалното лечение с мехлеми, супозитории или анални тампони не се очаква да бъде успешно в случай на оплаквания, които могат да бъдат отдадени изключително на хемороиди, тъй като тук има само симптоматична, а не причинна намеса.

Флеботоника

Флеботониците, които се използват и за други венозни заболявания, действат добре срещу много от типичните оплаквания като сърбеж, изтичане или кървене, според анализ на Cochrane [1]. Анализът на Cochrane разглежда 20 проучвания с 2000 пациенти, лекувани с различни флеботоници. Д-р Бусен обаче разкритикува нехомогенността на изследванията. Използвани са много нестандартизирани оценки и не са взети предвид социално-културните различия. Лекторът оцени важността на флеботониците при лечението на хемороидални заболявания като ниска.

Склеротерапия/лигиране с ластик

В допълнение към диета, богата на фибри, склеротерапията се използва при хемороиди от 1-ва и 2-ра степен. Терапевтичният ефект се дължи на фиксирането и стабилизирането на хемороидалния конволют над зъбната линия. Процедурата има малко усложнения. Леко кървене се наблюдава при до 5% от пациентите. Основният процент на успех от 80% е последван от процент на рецидив от 75% през първите четири години. Проучване от 2013 г. заключава, че пеносклеротерапията е по-ефективна от течната склеротерапия [2].

Проктоскопски видим увеличен корпус cavernosum recti
Пролапс по време на дефекация, прибира се спонтанно
Делакация пролапс, ръчно преместване
Пролапсът е фиксиран, фиброзен, тромбозиран, невъзстановим

Избраната терапия за хемороиди от 2-ра степен е амбулаторното лигиране на гумената лента на Barron. Честотата на рецидивите е по-ниска, отколкото при склеротерапията, но все пак е около 50%, според д-р. Глоби.

Полуинвазивни терапии, отворена хирургия и лазери

Полуинвазивните процедури включват трансанална хемороидна детериализация (THD) или ректо-анален ремонт (RAR). Захранващите артерии са специално блокирани с помощта на доплер сонда. В сравнение с отворената хирургия като резекция на сегменти, болката след операцията е по-ниска при полуинвазивни процедури, според д-р. Глоби, но честотата на повторение би била значително по-висока. Същото се отнася и за друга хирургична процедура - щапелна хемороидопексия.

Италиански изследователи изследват до каква степен лазерните методи са по-изгодни от конвенционалните лигиращи методи [3]. Що се отнася до болката, имаше малки предимства за лазера, но цената му е в пъти по-висока от тази на лигирането с ластик.

От етап 3 операцията е неизбежна. Ако са засегнати само няколко сегмента, класическата операция или техниката на запечатване е избраният метод. Ако има многосегментен или кръгов пролапс, основният метод е за предпочитане.

В случай на хемороиди от степен 4, които вече не могат да бъдат репозиционирани, съществува класическият метод за запечатване на технологията в случай на сегментно заразяване, докато при циркулярно заразяване става трудно. Ако пациентът страда от обширни хемороиди, понякога е неизбежна реконструкция на червата.

Анални фисури

За разлика от хемороидите, аналните пукнатини причиняват болка, която може да бъде много силна и понякога трайна, обясни проф. Херолд. Аналната пукнатина е удължен, подобен на язва дефект в областта на силно чувствителната анодерма. Аналните пукнатини имат многофакторен произход. Изхождането е много важно; Както твърдите, така и кашавите изпражнения предразполагат към развитието на анални фисури. Много анални фисури се лекуват спонтанно. Но има и риск те да станат хронични. Болката, която възниква от анална пукнатина, води до спазми в сфинктера. Повишеното напрежение на мускулите на сфинктера влошава притока на кръв, което от своя страна може да забави зарастването на рани.

При хемороиди от степен 1 промяната на диетата ще доведе до добри резултати.
На етап 2 са възможни лигатурата на Barron и склеротерапията.
От етап 3 операцията е неизбежна.
За разлика от хемороидите, аналните пукнатини са предимно болезнени.
Локално прилаганият глицерол тринитрат е първият избор при хронични анални фисури.
Ако глицерол тринитратът не води до терапевтичен успех, е необходима операция. Страничната сфинктеротомия може да причини инконтиненция, така че е препоръчително само отстраняване на фисурата.

Според проф. Херолд вътрешният тон е от голямо значение за хронифицирането. Мускулното напрежение може да бъде намалено с локално прилагани нитрати. Актуализация на Cochrane оценява 23 проучвания при 1200 пациенти, при които нитратите са сравнени с плацебо. Доказано е, че аналната пукнатина заздравява значително по-бързо след прилагането на нитрат [4]. Според проф. Херолд нитратът е предпочитаното лекарство за облекчаване на болката от пациента. Възможен е мехлем с глицерол тринитрат (Rectogesic®), алтернативно може да се използва рецепта. Могат да се прилагат и блокери на калциевите канали под формата на локален нифедипин или дилтиазем; Ораторът оцени двата метода като еднакво добри по отношение на лечението.

Понякога операцията е неизбежна

Ако няма подобрение след шест седмици, трябва да се помисли за операция. При странична сфинктеротомия долната част на сфинктера се разделя, за да намали тонуса му. Степента на изцеление е около 90%. Както испанско проучване показа, операцията доведе до значителни нарушения на континенцията в почти една трета от случаите [5]. Поради това е препоръчително да се ограничите до премахване на фисурата. Степента на излекуване е по-ниска, но също така и степента на следоперативни нарушения на континенцията.

Конфликт на интереси: Няма конфликт на интереси.

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2015; 37 (11) страници 48-50