Програми за скрининг Какво правят тестовете за ранно откриване на науката

Програми за скрининг: Какво правят тестовете за ранно откриване?

„Ракът, разпознат рано, е лечим“: Едва ли някой друг девиз в медицината има такава неустоима логика като лайтмотива за ранното откриване на рак. Дори най-големият тумор започва малък и безвреден като единична клетка. Но докато тази клетка и нейното потомство се размножават в продължение на години, може би дори десетилетия, рискът се увеличава, че някои от потомството ще се откъснат от тъканта и ще се заселят другаде в тялото като метастази. Обикновено такива дъщерни тумори правят рака фатално заболяване. Ако туморът бъде открит, преди да е метастазирал, обикновено е възможно да се отстрани хирургично или да се убие с - евентуално допълнително - облъчване. Но ако е метастазирало, шансовете за възстановяване бързо намаляват.

Всъщност получената идея за откриване на тумори възможно най-рано е на повече от сто години. В началото на 20-ти век немските лекари за първи път призоваха населението да не чака дълго, ако има подозрителни симптоми. Дори когато политическата система се промени, през всяко десетилетие имаше кампании, призоваващи за ранно откриване на рак.

Това завърши през 1971 г. с решението да се предложи „профилактика на рака“ в Западна Германия като безплатна услуга на задължителните здравноосигурителни обезщетения. Завършвайки по възрастови групи, оттогава жените могат да се изследват ежегодно за рак на гърдата, маточната шийка, кожата и дебелото черво, а мъжете за рак на кожата, дебелото черво и простатата. Приемането на офертата обаче остана доста ниско: през 1999 г. само около всяка трета жена и всеки шести мъж приеха офертата. От октомври 2002 г. мъжете и жените на възраст 55 и повече години също могат да използват ендоскоп - ключова дума „колоноскопия“ - за търсене на рак на дебелото черво. През следващите няколко години мамографията - рентгеново изследване на гърдите - ще бъде въведена навсякъде за ранно откриване на жени на 50 и повече години. В същото време организации като Германската помощ за борба с рака и Германското общество за борба с рака започнаха офанзиви за увеличаване на участието.

Двуостър материал

Разширяването на германското ранно откриване на рак идва в момент, когато търсенето на злокачествени образувания се поставя под въпрос много по-критично, отколкото е било през 1971 г. „Идеята за ранно откриване, която е убедителна на теория, може да работи в действителност само ако са изпълнени редица изисквания“, казва Ингрид Мюлхаузер, професор по здравни науки в Университета в Хамбург: „Ако тези изисквания не бъдат изпълнени, търсенето на рак може да навреди на повече хора отколкото полза. " Общите преценки обаче не са възможни: В зависимост от вида на рака, метода, използван за търсене на тумор, и личния риск на изследваното лице, ранното откриване има различен потенциал.

През 2002 г. примерът с невробластом показа, че ранното откриване може да бъде материя с две остриета. Историята започна осем години по-рано с амбициозен моделен проект, стартиран от няколко германски университетски болници, здравни осигуровки и Германската помощ за борба с рака: родителите на около 1,5 милиона деца от шест федерални провинции бяха помолени да осигурят ранно откриване на невробластом, рядък нервен тумор, на първия рожден ден на потомството. да бъдат поканени. В Германия около 150 деца го развиват всяка година, повечето от тях преди втория си рожден ден и около всяко трето засегнато дете умира. Често туморът се открива само когато е твърде късно. Открито рано обаче, поне осем от десет деца могат да бъдат излекувани. Целта на проекта беше да се открие ракът, преди да развие дъщерни тумори.

Болест, която иначе би била безсмислена

Тестът за невробластом изглежда беше отличен пример за тест за ранно откриване, който отговаря на всички изисквания за лесна употреба и надежден резултат. Може да се използва за откриване на две адреналин-подобни вещества в урината на децата, които повечето от тези тумори отделят. Между 1994 и 1999 г. родителите на 1,5 милиона деца поставят малка картичка във влажната пелена на своето потомство и я изпращат в учебните центрове суха. 2,1 милиона деца от други федерални провинции, които не са били специално търсени за тумора, са служили за сравнителна група.

Но въпреки че всички условия изглеждаха идеални, имаше неприятна изненада след пет години. Противно на очакванията, ранното откриване не намалява броя на жертвите: остава със скорост от 12 до 13 смъртни случая на невробластом на милион деца като цяло. По този начин тестът за ранно откриване не успя да постигне крайната си цел - да намали броя на жертвите.

Но трябваше да се влоши: изследователите установиха, че са открили около три пъти повече рак в групата, която е участвала в скрининга, отколкото се очакваше според честотата в групата за сравнение. Тук бяха и „излишните“ тумори - но тъй като никой не ги беше потърсил, те не бяха забелязани. И това беше хубаво нещо, като се има предвид настоящата изследователска ситуация, че изглежда има поне два вида невробластом. Единият вариант е труден за излекуване - от всичко това тази опасна форма очевидно често не се разпознава от изследването на урината. Вторият, по-често срещан, тип е безвреден; той се формира отново. Както се оказа, изследването на урината установи по-специално тези безпроблемни тумори. Това доведе до това, което лекарите наричат „свръхдиагностика“: открива се болест, която иначе би останала безсмислена за засегнатите.

Вместо това „свръхдиагностиката“ имаше ужасни последици за около сто деца и техните родители. Въпреки че можеха да имат оправдано безгрижен живот без тест, сега те бяха диагностицирани с рак - с всички психологически последици. Децата също трябваше да издържат на операции, а някои от тях и на химиотерапия. Те също биха били пощадени от това без ранно откриване. "Това е очевидна вреда", казва Фреймут Шилинг от Олгахоспитал в Щутгарт, един от лекарите, участващи в изследването на невробластома: "Понастоящем не може да се препоръча масова програма за ранно откриване на невробластом."

Това знание не е добра новина за ранно откриване. Когато открие тумори, които в крайна сметка не са лечими, резултатът не е да се прогони смъртоносната опасност, а по-скоро да се постави диагнозата. Това означава, че докато онкологично болните разберат за заболяването си по-рано, те нямат голяма полза от него. Възможно е дори да не се удължи времето за оцеляване, а само периодът на страдание.

На този фон в момента се води международен научен спор за това колко надеждно е доказана ползата от рентгеновите изследвания за ранно откриване на рак на гърдата. До началото на 2000 г. беше прието, че жените на възраст между петдесет и седемдесет години могат да намалят риска от смърт от рак на гърдата с около тридесет процента, като правят мамография на всеки две години. Но след това списанието "The Lancet" публикува статия от двама датски изследователи, които поставиха под съмнение самите изследвания, които доказаха това намаление.

Оттогава професионалният свят е разделен на два лагера: Критиците смятат, че ползите от мамографията са недоказани. Привържениците на ранното откриване обаче смятат възраженията за преувеличени. Който е прав, е отворен. Въпреки това, нито една програма за скрининг на рак на гърдата не е спряна никъде по света. В Германия лекарите и здравноосигурителните компании решиха да въведат рентгенови изследвания като безплатна мярка за ранно откриване на жени между петдесет и седемдесет от 2003 г. насам. Резултатите от ранното откриване на рак на гърдата обаче вече потвърждават, че не всеки тумор, който е открит рано, също може да бъде излекуван. Има и малки, но коварни тумори.

Специалистите са особено притеснени, че системата за ранно откриване многократно открива тумори, които растат толкова бавно, че могат да бъдат открити за засегнатите през целия им живот
никога не би се превърнал в проблем.
Подобни свръхдиагнози са възможни при ранното откриване на рак на простатата, което също е много променливо. То
са агресивно растящи карциноми, които са фатални рано. Но има и голям брой относително безвредни тумори, които растат толкова бавно, че засегнатото лице никога дори не ги забелязва - или дори да го направят, те умират от други заболявания, а не от тях. Прегледите на тъкани при мъже, починали от други причини, показват, че малък тумор расте в простатата при всеки трети мъж от петдесет и всеки втори мъж от осемдесет. Туморът е фатален само за няколко от засегнатите. Като цяло само около трима от сто мъже умират от този рак.

Висока лента

За да бъде полезно ранното откриване на рак на простатата, то преди всичко трябва да открие малцинството от особено агресивните тумори. От друга страна, рядко се разрешава да се постави диагноза за по-голямата част от мъжете, които не умират с тумора на простатата си, а с тумора на простатата в напреднала възраст.

В момента проучвания в Европа и САЩ при 220 000 мъже се опитват да разберат дали това, което е известно като PSA тест, може да помогне да се разграничи. Абревиатурата означава специфичен за простатата антиген; Протеинът обикновено се появява в големи количества в кръвта при рак на простатната жлеза, но понякога и при безвредни възпаления. Първите резултати от проучванията се очакват от 2005 г.

Биологичната променливост на туморите е една от причините Световната здравна организация (СЗО) да измерва програмите за ранно откриване със строги стандарти. СЗО вижда смисъл в ранното откриване само ако са изпълнени следните условия.
-Въпросният тумор трябва да бъде фатален.
-Той трябва да се развива бавно, т.е.има лечима фаза.
-То трябва да бъде разпознаваемо на този ранен етап.
-Не трябва да има други превантивни мерки (например „забранено пушене“ при рак на белия дроб).
-Ползите трябва да надвишават вредата (рентгеновите лъчи например могат сами да причинят рак).

Този профил на изискванията за програмите за ранно откриване обяснява и защо в момента има само пет прегледа за ранно откриване, възстановени от задължителните здравноосигурителни каси - за над сто различни вида рак. Друга причина е, разбира се, че няма подходящ диагностичен метод за всеки тумор. Всички методи за ранно откриване - било то сканиране, рентгенови лъчи, откриване на простатно специфичен антиген в кръвта или ендоскопия на дебелото черво - имат два проблема: От една страна, те многократно пренебрегват злокачествени тумори, които по-късно се забелязват - често твърде късно - от самия пациент. Такива "фалшиво отрицателни" диагнози често се тълкуват от пациентите като неуспех на лекаря и са се превърнали в една от най-важните причини за искове за обезщетение.

От друга страна, винаги има "фалшиво положителни" диагнози: Открива се подозрителна находка, която след седмици и месеци на нервно изчакване и по-нататъшни изследвания се оказва фалшива тревога.

Като цяло ранното откриване дава повече фалшиво положителни, отколкото истински положителни диагнози. Това е така, защото видовете рак, които се издирват, не са много често срещани причини за смърт. Например, на всеки 1000 мъже на възраст над 65 години, около осем могат да очакват да умрат от рак на простатата през следващите десет години; От хиляда жени на същата възраст около девет ще умрат от рак на гърдата след десет години. Тестът в идеалния случай може да удължи живота на тези осем мъже и девет жени. Но има вероятност за погрешна диагноза при около 990 мъже и жени. В случай на мамография, в зависимост от качеството на програмата за ранно откриване, между 250 и 500 от тези жени получават неоправдана подозрителна находка.

Малък шанс, забележим ефект

Тези трудности при прилагането на ранното откриване означават, че дори методът, колкото и впечатляващо да звучи, може да бъде оценен само след като е бил широко тестван в проучвания върху десетки хиляди участници. В Германия досега са проверени три от препоръчаните скринингови прегледи в такива проучвания. Резултатите са положителни за ранното откриване на рак на дебелото черво чрез тест за изпражнения и за рак на гърдата чрез мамография. И двете процедури са тествани със стотици хиляди доброволци през 70-те и 80-те години. Според проучване на 260 000 китайки, публикувано през 2002 г., самостоятелното сканиране на гърдата не подобрява шансовете за възстановяване. Понастоящем започнаха допълнителни проучвания относно съотношението полза и риск от мерките за ранно откриване на тумори на червата, простатата, белите дробове, яйчниците и кожата.

Противоречието около мамографията обаче показва, че подобни изследвания не са гаранция за единодушно решение на учените. В крайна сметка противоречията около ранното откриване крият различни философии: От една страна, ранното откриване дава надежда да се избегне смъртта от рак или да се забави за няколко години. Ако ранното откриване - както в случая с рак на дебелото черво например - може да открие предварителни етапи, то може дори да предотврати развитието на рак.

Дори само шепа да се възползват от хиляда участници - ранното откриване винаги включва възможността да вземете съдбата си в свои ръце. Екстраполиран за цяла нация, малкият шанс, наблюдаван от индивида, може да има осезаем ефект върху общия брой смъртни случаи от рак. Клаус Хьофкен, президент на германското онкологично дружество, се надява, че последователното ранно откриване ще предотврати над 30 000 смъртни случая от рак на гърдата, дебелото черво и простатата всяка година. От гледна точка на лекар, който вижда пациенти с рак да умират всеки ден, разбираемо е, че ранното откриване изглежда препоръчителна алтернатива. От гледна точка на индивида тази надежда се компенсира от значителна несигурност. В крайна сметка оставате сами с решението за или против тест за ранно откриване. „Това не е въпрос, на който учените и лекарите могат да отговорят“, казва Мюлхаузер. „Всеки трябва да се справи сам с това“.

Библиография

Митът за профилактика на рака. Вредата и ползите от ранното откриване. От: Кристиан Уеймайр и Клаус Кох. Айхборн Верлаг, Франкфурт 2003.

Скрининг за рак в Германия

Задължителните здравноосигурителни компании плащат за поредица от така наречените профилактични прегледи за мъже и жени, за да открият рак възможно най-рано. Ако рискът от рак се увеличи, например ако бащата е имал рак на простатата, лекарят може да направи и PSA тест на мъж. Това улавя протеин, който се появява по-интензивно в кръвта при много тумори на простатата, но също така и при безвредни възпаления.

Прегледи за ранна диагностика от задължителното здравно осигуряване за жени

Задължителните здравноосигурителни компании плащат за редица така наречени превантивни прегледи за мъже и жени, за да открият рак възможно най-рано. Ако рискът от рак се увеличи, например ако бащата е имал рак на простатата, лекарят може също да направи PSA тест на мъж. Това улавя протеин, който се появява в кръвта при много тумори на простатата, но също така и при безвредни възпаления.

Прегледи за ранно откриване от задължителното здравно осигуряване за мъже

Тест за кръв в
Председател

Какво прави тест за ранно откриване

Нека разгледаме тест за ранно откриване с чувствителност от осемдесет процента и специфичност от 95 процента. Как се променя балансът ви, ако принадлежите към рискова група, в която един, десет или сто от хиляда субекти всъщност имат тумор?

Което означава тридесет процента по-малко

Ранното откриване може да намали риска от смърт от рак с тридесет процента. Стойността на мярката обикновено се описва математически по този или подобен начин. Но впечатляващият брой изглежда по различен начин, когато разглеждате ползите от гледна точка на отделния човек. За жените между петдесет и седемдесет години цифрите от добре документираната холандска скринингова програма са както следва. От хиляда жени на възраст между петдесет и седемдесет години, 23 ще развият рак на гърдата в рамките на десет години и десет ще умрат от тумора. Ако всеки хиляда жени се подлагат на скрининг през година, смъртността им от рак на гърдата може да намалее с три. Това всъщност съответства на тридесет "относителни процента" намаляване на риска. От гледна точка на отделната жена обаче се казва, че от хиляда жени, които иначе биха умрели от този тумор, могат да се надяват да бъдат спасени в рамките на десет години. Екстраполирано на женското население за Германия, има надежда, че след няколко години ще бъдат избегнати до 3500 смъртни случая от рак на гърдата.