Профилактика на рестеноза и инфаркти след коронарна ангиопластика в
обобщение
Тествани са различни системни фармакологични подходи за намаляване на риска от рестеноза и усложнения след коронарна ангиопластика, със или без стент, приоритетна цел в популацията с диабет, където този риск е значително увеличен. Целта на тази статия е да опише ефектите на основните оценени класове лекарства върху риска от рестеноза, необходимостта от нови процедури за реваскуларизация и честотата на основните сърдечни събития (смърт, нефатален инфаркт и реваскуларизация). Ще анализираме ролята на антитромбоцитни ръкавици, омега 3 мастни киселини, статини, противовъзпалителни лекарства, имуномодулатори, антиоксиданти и инхибитори на ренин-ангиотензиновата система. Доколкото е възможно, ще съсредоточим вниманието си върху резултатите, получени в популацията с диабет.
Въведение
Първият системен подход при пациенти с диабет (най-вече тип 2) е по-добрият контрол на нивата на кръвната захар, като се използват специфични антихипергликемични лекарства. 11 Проучванията, които сравняват антидиабетни лекарства, се фокусират основно върху сърдечно-съдовата прогноза на пациентите, по отношение на клинични събития под формата на миокарден инфаркт или инсулт, но като цяло, а не върху последиците от процедурата за перкутанна реваскуларизация на ангиопластика. 12 Доколкото ни е известно, сулфонамидите и глинидите не са специално тествани в големи клинични проучвания по това конкретно показание. Резултатите, получени с метформин, са доста ограничени, а тези с инсулин са противоречиви. Всъщност именно тиазолидиндионите (глитазони) са били обект на най-голямо внимание в този конкретен проблем и са дали най-благоприятни резултати, както по отношение на риска от рестеноза, така и по отношение на необходимостта да се прибегне до нова лезия процедура за реваскуларизация. 11.13
Различни лекарства, прилагани системно, са оценени, за да намалят риска от рестеноза и честотата на сърдечни усложнения след коронарна ангиопластика при пациенти с диабет. Резултатите са доста променливи, но като цяло получените защитни ефекти далеч не са впечатляващи за процеса на рестеноза и последващите усложнения. 14,15 В допълнение, повечето проучвания са проведени при пациенти, които са претърпели проста ангиопластика или ангиопластика с гол метален стент, докато препоръките в диабетната популация сега препоръчват използването на фармакоактивни ендопротези. 3.4
Целта на тази статия е да се оценят ефектите от системните фармакологични подходи върху риска от рестеноза след коронарна ангиопластика, особено при пациенти с диабет, с изключение на антидиабетните лекарства, анализирани вече в друга статия. 11 Ще разгледаме последователно ролята на антитромбоцитни агенти, омега 3 мастни киселини, статини, противовъзпалителни лекарства, имуномодулатори, антиоксиданти и инхибитори на ренин-ангиотензиновата система.
Антитромбоцитни лекарства
Проучванията се интересуват от три аспекта, предимно от гледна точка на честотата на клиничните събития: вида антиагрегантни средства и по-специално интереса на асоциациите, значението на продължителността на лечението след ангиопластиката и изиграната роля по вида на стентовете (покрити или голи).
Ползата от използването на аспирин след коронарна ангиопластика за намаляване на риска от сърдечно-съдови усложнения е добре доказана при общата популация. 16 Само това лечение обаче не елиминира риска от исхемични усложнения. Напоследък е проучена ползата от комбинирането на клопидогрел с аспирин. Проучването PCI-CURE (Перкутанна коронарна интервенция в клопидогрел при нестабилна ангина за предотвратяване на повтарящи се събития) 17 показва превъзходството на комбинацията клопидогрел-аспирин след коронарна ангиопластика в сравнение с аспирин само при 2658 пациенти, 19% от които са с диабет. След 30 дни рискът от смърт от сърдечно-съдови причини, миокарден инфаркт и спешна реваскуларизация (MACE: Основно неблагоприятно сърдечно събитие) намалява с 30% (p = 0,03); тази разлика се запазва в края на осемте месеца на проследяване (- 17%, p = 0,03). Друго проучване 18 показва 27% (p = 0,02) намаляване на комбинирания риск от смърт, инфаркт на миокарда или инсулт след една година проследяване при пациенти (включително приблизително 27% диабетици), лекувани с аспирин и клопидогрел, в сравнение с тези, лекувани с аспирин и плацебо (имайте предвид, че всички пациенти са били на комбинацията от двата антиагреганта през първия месец).
С оглед на индивидуалната вариабилност на реактивността на тромбоцитите се счита, че лечението се ориентира според резултатите от предходен тест in vitro. По този начин, скорошно проучване показа, че увеличаването на натоварващата доза клопидогрел (4 х 600 mg вместо 1 x 600 mg) преди ангиопластика и поставяне на стент може значително да намали риска от тромбоза. Остър (0,5 срещу 4,2%, стр. 19 В допълнение, няколко скорошни проучвания демонстрират ползата от добавянето на цилостазол към двойна терапия, комбинираща клопидогрел и аспирин, съобщавайки за значително намаляване на скоростта на рестеноза и MACE след шест на девет месеца проследяване. 20-22 Цилостазол, инхибитор на фосфодиестераза тип III, има съдоразширяващо и анти-агрегиращо действие.
Въпреки липсата на разлика в зависимост от вида на стентовете (голи или покрити), съобщени в ретроспективно проучване, споменато по-горе, 23, видът на коронарните стентове също изглежда влияе върху продължителността на агресивната антитромбоцитна терапия. По този начин се съобщава, че ползата от дългосрочната употреба на клопидогрел е по-голяма при пациенти с покрити стентове в сравнение с пациенти с метален стент. 26 И обратно, преждевременното прекратяване на лечението с клопидогрел е по-вредно при пациенти с покрит стент, отколкото при тези с гол стент. 25