Продължителност на живота - бъбречна възраст с общопрактикуващ лекар онлайн
Днес хората се сблъскват с много болести по време на своя все по-дълъг живот. Защото с пациента, техните органи също. Това се отнася и за бъбреците, които с увеличаване на възрастта все повече ограничават функцията си. Необходими са подходящи терапевтични подходи, за да се поддържа възможно най-дълго бъбречната функция на пациентите в напреднала възраст или да се инхибира или спре прогресията на съществуващото бъбречно увреждане.
Честотата и разпространението на хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН) се увеличават с възрастта [11]. В Европа, Азия и САЩ в момента разпространението на ХБН е от 10 до 15% [46, 51]. При пациенти над 70 години рискът от тежко влошаване на бъбречната функция (скорост на гломерулна филтрация, GFR за кратко, под 60 ml/min/1,73 m2) се повишава до 47–51% [41]. По-ранни проучвания описват това като намаляване с около 6-10 ml/min/1,73 m2 за десет години живот [13, 14]. Тази тенденция продължава да расте. Според прогнозата на Федералната статистическа служба броят на хората над 65 години ще нарасне до 22,3 милиона до 2030 г. В англоговорящите страни се предполага „епидемия от стареене“ за хронична бъбречна недостатъчност [46]. Оценката на бъбречната функция е важна при застаряващото общество и при нарастващия брой мултиморбидни пациенти по няколко причини.
Новаторски епидемиологични проучвания в началото на 2000 г. демонстрират впечатляващо връзката между бъбречната недостатъчност и повишената смъртност, както и появата на сърдечно-съдови усложнения и чести прием в болница [21]; особено ако протеинурията може да бъде открита едновременно [9]. По-малко от 2% от пациентите с хронична бъбречна недостатъчност достигат стадия на терминална бъбречна недостатъчност с бъбречна заместителна терапия [12]. Пациентите с хронично бъбречно заболяване също имат повишен риск от остра бъбречна недостатъчност с течение на времето [8].
Хроничната бъбречна недостатъчност засяга всички бъбречни задачи, т.е.не само детоксикацията и отделянето на уринарни вещества, но и регулирането на водния и електролитния баланс, както и киселинния и алкалния баланс. Към това се добавя реабсорбцията на глюкоза, аминокиселини и други основни вещества, способността за глюконеогенеза и ендокринната функция (EPO, витамин D).
Тъй като пациентите в напреднала възраст обикновено приемат много лекарства, тяхната бъбречна функция трябва да се проверява редовно и дозата на лекарството да се коригира, ако е необходимо, или лекарството да се спре напълно.
В тази статия първо се обсъждат физиологичните и макроскопичните аспекти на стареенето на бъбреците. Допълнителни теми са текущата дискусия за изчисляване на GFR в напреднала възраст като основа за оценка на бъбречната функция и настоящите насоки на нефрологичните общества, включително техните препоръки за инхибиране на прогресията. И накрая, се обсъжда най-често срещаното електролитно разстройство в напреднала възраст, хипонатриемия.
Физиологични основи и медиатори на бъбречното стареене
Физиологично, бъбречното стареене се основава на различни механизми. От 40-годишна възраст бъбречният кръвен поток намалява с около 10% на десетилетие [24], което има пряк ефект върху гломерулната хемодинамика. При експерименти с животни може да се докаже намаляване на подаващото артериоларно съпротивление и произтичащото повишено хидростатично налягане в гломерула [2]. Резултатът е значително намаляване на гломерулния коефициент на ултрафилтрация, докато единичният GFR на нефрона и скоростта на гломерулен плазмен поток остават същите. При спонтанно хипертонични плъхове това състояние е придружено от протеинурия и прогресираща гломерулосклероза [49]. Това би могло да бъде показано в проучване за трансплантация, както и от значение за хората [23].
Това е медиирано отчасти от загубата на баланс между вазоконстрикция и вазодилатация. Причините са повишена чувствителност на интрареналната система ренин-ангиотензин (RAS) в напреднала възраст - в сравнение с други органични системи на тялото [3]. Свързаната с възрастта загуба на азотен оксид (NO) също води до повишена бъбречна вазоконстрикция и задържане на натрий [5]. Последното е u. а. отчасти причинено от намаляване на ендотелната NO синтаза, което причинява увеличаване на оксидативния стрес в ендотелните клетки и може да доведе до тяхната дисфункция [5, 37].
Макроскопски промени
Погледнато макроскопски, бъбреците отслабват по отношение на телесната повърхност [16, 31, 39]. Тук са засегнати кортикалните области [16, 48], но може да се установи и загуба на гломерулите [22, 35, 39]. С микроскопичните промени е описано прогресивно удебеляване на гломерулната базална мембрана (GBM) [4, 47]. В последния етап GBM кондензира, което води до колапс на капилярните бримки и допринася за склерозата на гломерулите (фиг. 1). Склеротични промени до 30% от гломерулите могат да настъпят до 80-годишна възраст [29, 30, 38]. Нарастващо натрупване на фиброзен материал може да се наблюдава и в тубуларния интерстициум. В животинския модел това е показано чрез увеличен трансфер на гена на колаген III [7]. В този процес металопротеазите, разграждащи матрицата, се регулират надолу, което е свързано с повишена експресия на колаген-свързващите протеини [26]. Тяхната пролиферация благоприятства промените в гломерулните и перитубуларните капиляри [28, 36]. Резултатът: намалена възможност за регенерация в случай на намален кръвен поток и перфузия [42].
Измерване на GFR при възрастни хора
Оценяването на GFR (eGFR) като параметър за бъбречната функция е еквивалентно на действителното определяне на клирънса [25]. Повечето алгоритми, използвани за изчисляване на GFR, се основават на определянето на креатинин в серума (sKr). Тъй като стойността на серумния креатинин зависи пряко от мускулната маса, стойностите на креатинина при възрастните хора трябва да се разглеждат критично. Например, намаляването на мускулната маса с нормални стойности на sKr, особено при по-възрастни пациенти със саркопения, може да прикрие очевидна загуба на GFR. Общи формули като Cockcroft-Gault, MDRD и CKD-EPI не са разработени и валидирани в стар пациентски колектив [10, 33, 34]. Като правило те надценяват действителния GFR в напреднала възраст [41]. В напреднала възраст формулите, които вземат под внимание стойността на цистатин С в серума (sCysC), но все още не са успели да се утвърдят в ежедневната клинична практика, се оказват изгодни [17, 18, 27].
В голямо проучване Schaeffner et al. През 2012 г. две формули са разработени и валидирани като част от проучването на Берлинската инициатива (BIS), особено за пациенти на възраст над 70 години [41]. Измерването на йохексоловия клирънс на 610 ≥ 70-годишни пациенти е от основно значение за разработването на формулата. 570 от тях са включени в окончателния анализ [41].
С помощта на новоразработените BIS1 (изчисление с помощта на sKr) и формулата BIS2 (изчисление с помощта на sKr и sCysC) може да се уточни eGFR за пациенти на възраст над 70 години. Междувременно данните за формулата BIS1 са потвърдени в друг колектив [32]. Съответно, настоящата ситуация на изследване подкрепя използването на формулата BIS2 (ако е наличен sCysC) или формулата BIS1, за да се постигне по-точна оценка на GFR. Това също така дава възможност за по-добра класификация на ХБН на пациенти на възраст 70 или повече години.
Класификация на бъбречната недостатъчност
Насоките на KDIGO (Бъбречна болест - Подобряване на глобалните резултати, www.kdigo.org) от 2012 г. отчитат повишената смъртност на пациенти с бъбречна недостатъчност и разделят хроничната бъбречна недостатъчност на пет етапа в зависимост от eGFR (Таблица 1): Етап G1 включва eGFR ≥ 90 ml/min/1,73 m2, G2 варира от 60 - 89 ml/min/1,73 m2, G3 от 30 - 59 ml/min/1,73 m2, G4 от 15 - 29 ml/min/1, 73 m2 и G5 започва от 300 mg/g урина креатинин). Пол, възраст или етнически произход на пациентите не се вземат предвид.
Инхибиране на прогресията при ХБН
Намаляването на бъбречната функция в напреднала възраст трябва да се разглежда като физиологичен процес и не изисква специфична терапия, но ако е необходимо коригиране на дозата на лекарствата поради забавена екскреция или променен физиологичен отговор. При пациенти, които имат функционално увреждане на бъбреците, което надхвърля нормалното в напреднала възраст, лечението на основните заболявания продължава да бъде фокус, напр. Б. захарен диабет (цел: HbA1c 7%) или артериална хипертония (цел: 140/80 mmHg). Освен това се препоръчва спиране на тютюнопушенето, балансирана диета (0,8 g протеин/kg телесно тегло/ден) с умерена консумация на сол (5 g готварска сол/ден) и избягване на потенциално нефротоксични лекарства. По-специално, нестероидните противовъзпалителни средства (НСПВС), контрастните вещества или нефротоксичните антибиотици не трябва да се използват изобщо или само в коригирана доза. Очаква се допълнителни препоръки на насоките на KDIGO, като приложението на инхибитори на HMG-CoA редуктаза (статини) при пациенти над 50 години и с eGFR 1, да се влошат допълнително; с коефициент → литература:
Конфликт на интереси: Авторът не е декларирал никакви.
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2017; 39 (2) страници 46-50