Проблемът с тромбоцитопенията в онкологичната практика

Тромбоцитопенията е често срещано явление при пациенти с рак, свързано с повишен риск от масивно кървене и кръвоизлив в жизненоважни органи и затруднява провеждането на лъчева и полихимиотерапия. Ранната диагностика и корекция на това състояние са важни аспекти на лечението на онкологично болни, главно защото позволяват продължаване на основната терапия в пълен размер. Понастоящем в Украйна за лечение на тромбоцитопения, в допълнение към трансфузиите на донорски тромбоцити, може да се използва рекомбинантен човешки тромбопоетин (rh-TPO).

Основните функции на тромбоцитите са да осигури съдово-тромбоцитна хемостаза (образуване на тромбоцитен агрегат в случай на увреждане на съд), хранене на ендотела на кръвоносните съдове, заздравяване и регенерация на увредените тъкани. Тромбоцитопоезата (процесът на образуване и поява на тромбоцити в периферната кръв) се контролира предимно от тромбопоетин (TPO), цитокин, който се синтезира главно от чернодробните клетки. TPO се свързва със своя рецептор върху мембраната на прекурсорните клетки на мегакариоцитите, активира растежа на тези клетки, узряването и диференциацията. След това се образуват тромбоцитни гранули и цитоплазмата се демаркира в области, които са фрагментирани в зрели тромбоцити, отделяйки се от родителската мегакариоцитна клетка. Началните етапи на диференциация на тромбоцитите се поддържат от интерлевкините IL-3 и IL-5, а отделянето на тромбоцитите от мегакариоцитите се ускорява от IL-6 и IL-11, освен това IL-6 води до увеличаване на производството на TPO . Стареещите тромбоцити се свързват с рецептора, това стимулира експресията на РНК пратеник РНК и образуването на нови тромбоцити.

Периодът на престой на тромбоцитите в кръвта е 5-11 дни. Използването на тромбоцитите се случва в черния дроб и далака.
Тромбоцитопения означава група заболявания, характеризиращи се с намаляване на броя на тромбоцитите под нормалните стойности (150 × 10 9/l).

В зависимост от причините за тромбоцитопенията те се подразделят на тези, свързани с:
• недостатъчно образуване на тромбоцити в костния мозък поради наследствени заболявания (апластична анемия на Fanconi) или придобита патология (апластична анемия, метастази, левкемия, химиотерапия и лъчева терапия, вирусни инфекции);
• намаляване на броя на тромбоцитите (лъчева и химиотерапия, бъбречни заболявания, прием на тиазидни диуретици);
• повишено унищожаване на тромбоцитите - имунни (образуване на автоантитела, лекарствен генезис, идио­трапна тромбоцитопенична пурпура) и неимунни (инфекции, хемолитично-уремичен синдром, синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация);
• нарушение на разпределението на басейните на тромбоцитите с прекомерното им натрупване в далака (тежка спленомегалия при инфекциозни, миело- и лимфопролиферативни заболявания, амилоидоза);
• консумация (хиперкоагулация, употреба на хепарин, загуба на кръв, усложнения след трансфузия).

Тромбоцитопенията при пациенти с рак е доста често срещана и може да бъде причинена от редица причини, свързани както със самото заболяване, така и с получената терапия. Лъчевата терапия (RT) и химиотерапията (CT) предизвикват апоптоза на мегакариоцитите, както и на техните предшественици. По отношение на ефектите върху мегакариопоезата, лекарствата за химиотерапия са по-цитотоксични за ранните клетки-предшественици, отколкото за CD34 клетките и полиплоидните мегакариоцити (Cancer Res, 2007). Освен това при пациенти с левкемия или метастатични лезии на костния мозък нормалният хемопоетичен растеж се измества.

Ретроспективен анализ на различни схеми на химиотерапия при пациенти със солидни тумори (n = 614) показа, че тромбоцитопенията се наблюдава в 21,8% от случаите (изолирано - 6,2%). Клинично значима тромбоцитопения (степен II-IV) е диагностицирана в 54% от случаите, степен III - 3,6% и степен IV - 3,3%. Тромбоцитопения е диагностицирана при 82% от пациентите с монотерапия с карбоплатин, с комбинирана химиотерапия с прима карбоплатин, гемцитабин или паклитаксел - съответно при 58, 64 и 59% (M.J. Ten Berg et al., 2011).
Тромбоцитопенията също може да има механизъм на имунно развитие. Имунна тромбоцитопения (ITP) - имуно­индиректно заболяване, характеризиращо се с повишено разрушаване и нарушаване на производството на тромбоцити. При 50-60% от пациентите с ITP тромбоцитите са свързани с антитела - имуноглобулини от клас G.

Основната опасност, свързана с тромбоцитопенията, е повишен риск от масивно кървене и кръвоизлив в жизненоважни органи. На фона на кървене интоксикацията и панцитопенията се влошават, прогнозата рязко се влошава. В допълнение, тромбоцитопенията изисква намаляване на дозите на RT и CT и в някои случаи води до тяхното анулиране, което влияе върху общата и безживна преживяемост (Mojibade N. Hassan et al., 2015).

Корекцията на тромбоцитопенията е насочена главно към отстраняване на нейните причини с евентуално изменение на дозите RT и CT. Наличните лечения са трансфузия на тромбоцити и rf-TPO. Антифибринолитичните лекарства се използват за облекчаване на тежки последици от критична тромбоцитопения. Те трябва да се прилагат с голямо внимание, като се имат предвид възможните рискове от тромбоза.

При пациенти с брой тромбоцити 9/L химиотерапията и RT могат да влошат тромбоцитопенията и в резултат да увеличат риска от кървене. Броят на тромбоцитите> 50 × 10 9/L обикновено е достатъчен за хемостаза дори при коремна хирургия и не изисква трансфузия.