Пристрастяване към алкохола Скалист път към въздържанието PZ - Pharmazeutische Zeitung

От Норберт Водарц/Що се отнася до алкохола, Германия е една от страните с голямо потребление. Но хората, които са зависими от алкохола, често биват заклеймявани и маргинализирани. Счита се, че болестта е трудно лечима. Това е грешно. Но пътят към намаляване на количеството пиене и към въздържание е калпав. Лекарствата могат да помогнат за облекчаване на симптомите на отнемане и частично да предотвратят рецидиви.

Значението на разстройствата на пристрастяването за заболеваемостта и смъртността в нашето общество често е силно подценявано. Според изследването на Глобалната тежест на заболяванията на СЗО през 2015 г. 10,6% от тежестта на болестта в Германия се дължи на консумацията на тютюн и 4,3% на вредната консумация на алкохол (1).

С около 40 милиона души, консумиращи алкохол, Германия е една от страните с голямо потребление. Около 1,6 милиона (3,1 процента от 18 до 64-годишните) показват „вредно използване“, а допълнителни 1,8 милиона (3,4 процента) имат алкохолна зависимост. Нарушенията, свързани с алкохола, са най-честата диагноза за болнично лечение в Германия.

"width =" 320 "height =" 297 "/>

Често има тънка граница между консумацията на алкохол и алкохолната зависимост.Няма общоприложима гранична стойност.

За разлика от други хронични психични разстройства, като депресия, пристрастяването към алкохола често е заклеймено сред населението, разглежда се като самонараняващо се и не се нуждае от лечение. Поради заболяването засегнатите са склонни да отричат или да омаловажават консумацията на алкохол. Вашата мотивация за промяна и терапия често е ниска или варира значително. Следователно, медицинското лечение често се фокусира повече върху вторичните и съпътстващите заболявания и по-малко върху причинно-следствената зависимост. Освен това има несигурност в диагнозата и в работата с пациенти със зависимости. Терапевтичният нихилизъм е често срещан и изглежда се потвърждава при всеки рецидивирал пациент. Ето защо не е изненадващо, че само около 10 до 15 процента от засегнатите търсят специализирано лечение.

Средно десет години изминават между първата поява на симптоми на зависимост и първото лечение. Ако беше възможно да се идентифицират повече засегнати лица и, например, да се насочат 40% към съвети и лечение, според сегашното изчисление на модела може да се избегнат около 2000 смъртни случая, свързани с алкохола всяка година (2).

Няма въпрос за дозата

Според сегашното ниво на знания СЗО определя дневен прием на алкохол от 20 g чист етанол на ден, половината от които е физиологичен при жените (3). Количеството от 20 g съответства на около 0,5 l бира, 0,25 l вино или 0,02 l шнапс. Индивидуалната уязвимост обаче е много различна. Следователно не може да се предвиди общо валидна гранична стойност, от която дадено количество пиене да се счита за патологично по отношение на алкохолната зависимост.

Съгласно насоката S3 „Скрининг, диагностика и лечение на алкохолни нарушения“ (към февруари 2016 г.), граничните стойности в Германия за „консумация на алкохол с нисък риск“ са до 24 g чист алкохол на ден за здрави мъже (около две чаши по 0,3 л) и до 12 g за жени (4). Човек говори за „рискова консумация“, когато дневният прием е по-висок. Тук авторите подчертават, че няма такова нещо като безрисковата консумация на алкохол. Рискът от заболяването се различава при отделните индивиди и зависи от генетичното предразположение и рисковите фактори като тютюнопушене, затлъстяване или високо кръвно налягане.

За разлика от това е доказано линейно увеличаване на честотата на свързаните с алкохола последствия с увеличаване на дневната консумация. Това също трябва да се вземе предвид при обсъждане на потенциалните кардиопротективни ефекти на алкохола.

Диагностични критерии съгласно ICD-10

Според ICD-10, поне три критерия трябва да бъдат изпълнени „някога“ през последните дванадесет месеца за диагнозата:

силно желание или някакъв вид принуда за консумация на алкохол (жажда),
намалена способност за контрол на началото, края и количеството на консумацията на алкохол,
физически синдром на отнемане или консумация на алкохол или тясно свързани вещества за облекчаване или предотвратяване на симптоми на отнемане,
Доказателства за толерантност с все по-висока доза,
прогресивно пренебрегване на други забавления или интереси в полза на консумацията на алкохол; прекарване на повече време за набавяне на алкохол, консумация на алкохол или възстановяване от последиците,
постоянна консумация на алкохол въпреки доказателства за явни вредни физически, социални или психологически последици

Причините за пристрастяването са много

Алкохолната зависимост е независимо, предимно хронично заболяване, което изисква лечение и което не рядко (непрекъснато или епизодично) прогресира. Характеризира се с намален контрол върху пиенето, така че алкохолът в крайна сметка се консумира въпреки негативните последици. Според ICD-10 за диагнозата трябва да бъдат изпълнени няколко критерия (каре).

Зависимостта се развива в сложното взаимодействие на физически, психологически и социални фактори. Това означава: Няма една причина за развитието на зависимост. Генетично свързани психологически или невробиологични фактори на уязвимост могат да увеличат или дори да намалят индивидуалния риск. Експериментите с животни показват, че всички пристрастяващи вещества, включително алкохол и никотин (!) специфични екологични ситуации на потребление. Това се счита за една от съществените основи на развитието на зависимостта.

Таблица: Степен на препоръка; след (4)

Степен на препоръка Значение

А.	Препоръка „трябва“: поне едно рандомизирано контролирано проучване с цялостно добро качество и последователност, което е пряко свързано със съответната препоръка и не е екстраполирано (нива на доказателства Ia, Ib, Ic)
Б.	Препоръка „трябва“: добре проведени клинични проучвания, но без рандомизирани клинични проучвания, с пряка препратка към препоръката (нива на доказателства IIa, IIb, IIc) или екстраполация от ниво на доказателства I.
Препоръка „Може“: Категории на доказателства III, IV и V. Доклади от експертни групи или експертно мнение и/или клиничен опит на признати органи или екстраполация от ниво на доказателства IIa до IIc. Този рейтинг показва, че пряко приложими клинични проучвания с добро качество липсват или не са налични.
KKP	„Точка на клиничен консенсус“: препоръчва се като „точка на добрата клинична практика“ с консенсус и, въз основа на клиничния опит на членовете на групата насоки, като стандарт на лечение, за което не са възможни експериментални изследвания или насочени към

По-нататък често се прави позоваване на доказателствените препоръки от насоката S3 (4) и съответното ниво на препоръка е дадено в квадратни скоби (таблица).

С оглед на неадекватната ситуация с доставките би бил желателен цялостен скрининг на свързани с алкохола разстройства с въпросника „Тест за идентифициране на нарушения на употребата на алкохол“ (AUDIT) [A] или AUDIT-C [KKP] (десет или три въпроса). Въпросникът е свободно достъпен (www.auditscreen.org). Пациентите с психични разстройства често имат случайно свързано с алкохола разстройство; следователно ОДИТЪТ също трябва да се използва за скрининг тук [A].

Ако се изисква висока степен на сигурност при откриването на хронична консумация на алкохол, могат да се определят директни метаболити на етанол, например етилов глюкуронид (EtG; коса) или фосфатидилетанол (PEth; цяла кръв) [A]. Например в проучване 91 процента от бременните жени в края на второто тримесечие заявяват, че не са консумирали алкохол по време на бременност. С въпросника AUDIT и лабораторните измервания обаче 25 процента показват консумация на алкохол, която е повече от половината в диапазона от 20 до 60 g чист етанол на ден.

Първа стъпка: кратки интервенции

Така наречените кратки интервенции са първата стъпка към достигането до хора с проблемна консумация на алкохол. Консултациите могат да бъдат персонални или компютърно подпомогнати и да включват индивидуално поставяне на цели, персонализирана обратна връзка и конкретни съвети. Целта е да се намали консумацията на алкохол и свързаните с алкохола проблеми.

"width =" 220 "height =" 159 "/>

Зависимостта винаги натоварва роднините. Групите за самопомощ предлагат подкрепа.

Няколко (Cochrane) мета-анализа доказват ефективността на намаляването на консумацията на алкохол при рискови потребители [A], особено при юноши след алкохолна интоксикация. Само че такава намеса не е достатъчна за дългосрочно намаляване на количеството пиене [A]. Данните за ефективността на зависимите са противоречиви [0]. Няма данни за полови разлики в ефикасността [A].

Ако в момента пациентите не са в състояние или не желаят да се подложат на лечение за отнемане, лекарят трябва да ги информира за рисковете от внезапно намаляване на обема на пиене. В същото време той трябва да предостави информация за допълнителни оферти и да ги предаде, ако е необходимо [KKP].

Винаги се препоръчват редовни, дългосрочни посещения на групи за самопомощ [KKP]. Роднините също трябва да бъдат информирани за групите за самопомощ за роднини и засегнатите във всички фази на грижи и лечение, особено когато се свързват със системите за помощ [KKP].

Цел: въздържание срещу пиене по-малко

Основната цел на лечението е да се въздържат от алкохол - особено ако вече са настъпили вторични заболявания като увреждане на чернодробния паренхим или панкреатит [A]. При подходящо лечение степента на успех след една година е от 25 до 49 процента.

Популационно проучване в Съединените щати обаче показа, че половината от хората с проблеми с алкохола, които се нуждаят от лечение, не желаят да приемат целта за пълно въздържание, въпреки че признават необходимостта от лечение. Английските насоки за терапия (www.nice.org.uk/guidance/cg115) стигнаха до заключението, че намаляването на количествата пиене също трябва да се признае като поне междинна цел на терапията.

"width =" 220 "height =" 184 "/>

Оттеглянето от алкохол може да причини тежки физически и психологически симптоми.

Препоръка: въздържанието е основната терапевтична цел при синдрома на алкохолна зависимост. Ако това в момента не е възможно или ако консумацията е вредна или рискова, трябва да се цели намаляване на консумацията (количество, време, честота), за да се сведе до минимум вредата [A].

Пациентите с алкохолно разстройство често имат и други психични разстройства. Имате по-лоша прогноза, ако и двете заболявания не се лекуват според указанията, колкото е възможно [B]. При избора на психотерапевтични и/или медицински мерки трябва да се има предвид съпътстващата болест. Само лечението на психичното заболяване обикновено не постига трайно намаляване на количеството напитка. Това е много добре документирано, например, за антидепресанти като селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин [A за неефективност]. Трябва да се отбележи, че придружаващите афективни симптоми в частност могат да бъдат предизвикани от алкохол. Следователно дали и как те трябва да бъдат лекувани, може да се провери смислено само три до четири седмици след отнемането [A].

Остро лечение на алкохолна зависимост

Алкохолната интоксикация и/или синдром на отнемане са често срещани усложнения на алкохолната зависимост на основното заболяване. „Физическата детоксикация“ трябва да осигури жизнените функции, да облекчи вегетативните симптоми на отнемане и да избягва тежки курсове, например епилептични припадъци или делириум тремен. Честотата на рецидиви обаче е изключително висока.

Това води до препоръката, че физическата детоксикация сама по себе си не е адекватна терапия за болестта на пристрастяването и че следва да се предоставят и пренасят допълнителни медицински средства за пристрастяване [KKP]. При така нареченото „квалифицирано лечение за отнемане“ (QE) физическата детоксикация се допълва от психо- и социотерапевтични мерки, насочени към основното заболяване на пристрастяването (5).

Има доказателства, че QE е по-ефективен от чисто физически детокс. Пациентите са имали по-висок процент на въздържание, по-висок процент на насочвания към по-нататъшна терапия, като например следостро лечение (рехабилитация), по-добър успех на рехабилитационното лечение и намален процент на възобновяване на лечението за отнемане (6). Въпреки по-голямата продължителност на лечението, QE е рентабилен.

За съжаление, здравноосигурителните компании често ограничават задължението си да предоставят обезщетения за остро лечение на усложнения, като отнемане. Това води до незадоволителна ситуация, че не е разрешено нито адекватно лечение на често по-продължителните симптоми на психологическо отнемане като пристрастяващо налягане, раздразнителност, нарушения на концентрацията, вътрешно безпокойство („нервност“), дисфория, емоционална нестабилност, тревожност и нарушения на съня, нито съвместно лечение на алкохолната зависимост на основното заболяване. Това неизбежно води до особено висок риск от рецидив. Освен това административните препятствия и времето за изчакване за по-нататъшни мерки за лечение и рехабилитация понякога са значителни - фатални за пациентите, които често са амбивалентни в мотивацията си.

Препоръка: Квалифицирано лечение за отнемане (QE) трябва да се предлага вместо чиста физическа детоксикация, особено ако пациентът е неоднозначен относно по-нататъшното лечение. QE обикновено продължава до три седмици, ако курсът е сложен и в отделни случаи може да продължи до шест седмици [KKP].

Фармакотерапия при остро отнемане