ПРИНОСЪТ НА УВЕЛИЧАВАТЕЛНАТА ХРОМОЕНДОСКОПИЯ ЗА ДИАГНОСТИКАТА НА СТРУМНАТА АТРОФИЯ, ЧРЕВНА
ПРИНОС НА УВЕЛИЧИТЕЛНА ХРОМОЕНДОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКАТА НА АТРОФЕН ГАСТРИТ, ЧРЕВНА МЕТАПЛАЗА И ДИСПЛАЗИЯ
Данусия ОНИСОР, Даниела ДОБРУ,
Galafteon OLTEAN, Алина BOERIU,
Офелия ПАСКАРЕНКО, Олга БРУСНИЧ,
Силвия ДРАСОВЕАНУ, Симона МОКАН
1 Cl. Гастроентерология, Sp. Cl. Джуд Муреш
2 Cl. Internal Medicine, Sp. Cl. Джуд. на Ургента Муреш
3 Cl. Патологична анатомия, Sp. Cl. на Ургента Муреш
Ракът на стомаха остава една от водещите причини за смъртност от рак в света със значителни географски, етнически и социално-икономически вариации в разпределението [2].
Ракът на стомаха се подразделя на две отделни патологични образувания с различни характеристики: дифузна форма и чревна форма. Чревната форма е многофакторен процес, чиято еволюция отчасти е изяснена [11]. Поетапният модел на образуване на стомашни новообразувания, разработен до голяма степен от Корея и нейните сътрудници [3], демонстрира, че има временна последователност от премалигнени промени, които могат да доведат до комбинираното действие на факторите на околната среда и диетата при развитието на рак на стомаха. чревен тип. Първоначално възпалението, причинено от инфекция с Helicobacter Pylori, заедно с излагане на фактори на околната среда (консерви от месо, жлъчни соли, диета с високо съдържание на сол) води до хроничен активен гастрит. При някои от тези пациенти, като продължи агресията на дразнещите фактори, ще настъпи загуба на жлезисти структури с появата на атрофичен гастрит, по-късно чревна метаплазия, дисплазия, ранен рак на стомаха, съответно напреднал рак на стомаха.
Атрофичният гастрит, чревната метаплазия, дисплазията са стомашни пренопластични лезии; тяхното разпознаване и правилното диспансеризиране на пациентите води до повишено откриване на ранни неопластични лезии.
Целта на настоящата статия е да оцени предимствата на хромоендоскопията с увеличение при диагностицирането на премалигнени стомашни лезии.
М АТЕРИАЛ И МЕТОД
Включените пациенти са сред онези, които са се обърнали към клиниката по гастроентерология на клиничната болница в Муреш за диспептични заряди, в която е извършена конвенционална горна храносмилателна ендоскопия с биопсия и в която са открити пренопластични лезии чрез хистологична оценка на стомашни биопсии.
От тях са избрани пациенти, които са били подложени на хромоендоскопия с увеличение. Критериите за подбор за извършване на хромоендоскопия с увеличение бяха следните: появата на стомашна атрофия, получена при конвенционална ендоскопия, хистологична диагноза на атрофия и/или чревна метаплазия (от анализа на биопсии, взети при конвенционална ендоскопия). Получих информирано съгласие. Пациенти с различни състояния, които противопоказват биопсии или краткосрочна анестезия с Пропофол, са изключени от това проучване.
Ендоскопията за увеличение е изследване, което позволява изследване на детайлите на лигавицата чрез увеличаване на изображението. Използвах ендоскоп Olympus Gif-Q 160Z, който предлага 115-кратно увеличение с помощта на подвижна система от лещи, която позволява изследване на детайлите на лигавицата (ямков модел) и съдовата архитектура.
Хромендоскопията се състои в нанасяне на багрило върху повърхността на стомашната лигавица: метиленово синьо или оцетна киселина. След като сложих на повърхността на лигавицата муколитично средство (N ацетилцистеин), с помощта на катетърния спрей нанесох багрилото, 10-20 ml метиленово синьо, изчаках 3 минути, след което измих боята. Това багрило се абсорбира от области с чревна метаплазия, което улеснява тяхната идентификация.
Ендоскопското изследване за увеличение позволи да се идентифицират промени в лигавицата на лигавицата и вземане на целенасочени биопсии от тези области.
Биоптичните фрагменти бяха фиксирани в 10% буфериран формалин, обработени чрез специфични хистопатологични техники и включени в парафинови блокове. За парафиновите блокове бяха проведени поне 2 нива на секциониране за всеки отделен случай, така получените срезове бяха оцветени с хематоксилин еозин. За да се идентифицира helicobacter pylori, се извършва оцветяване по Giemsa във всеки отделен случай и за идентифициране на чревна метаплазия, Alcian стъпково оцветяване с рН 2.5. В случаите с дисплазия са извършени имуномаркировки за ki 67.
Записани са демографски данни на пациентите: възраст, пол, произход, лична и наследствена история (особено тези, свързани със стомашни разстройства) и употреба на наркотици (нестероидни противовъзпалителни лекарства, антибиотици и инхибитори на протонната помпа).
Използвахме хи-квадрат теста, за да сравним двата метода за изследване и разгледахме стойност p по-малка от 0,05, което свидетелства за статистическата значимост на резултатите.
От 34 пациенти 20 (58,82%) са мъже и 14 (41,17%) са жени, 27 (79,41%) са от градските райони и 7 (20,58%) са от селските райони. При 30 (88,23%) от тези пациенти Helicobacter Pylori е идентифициран при хистопатологично изследване.
Чрез увеличение анализирахме два различни ендоскопски аспекта на нивото на стомашната лигавица: външния вид на отворите на стомашните жлези и архитектурата на субепителната капилярна мрежа и на събиращите венули от субмукозата. След идентифициране на областите на модифицирана лигавица при конвенционална ендоскопия, ние анализирахме чрез увеличение, особено тези области, както и съседните области. По този начин при един и същ пациент получихме няколко зони с различни модели на ямки.
Аспектът при ендоскопия с увеличение на атрофичен гастрит се характеризира с липсата на субепителна капилярна мрежа и подчертаването на събиращите венули от субмукозата. Места с чревна метаплазия улавят метиленово синьо, след отстраняване на излишния разтвор, ясно ограничавайки зоните за улавяне. Модификации на микросъдовете и вариации на техния калибър, както и откриването на неправилен модел на ямка съответства на областите на лигавицата с дисплазия.
В някои ситуации бяха изолирани премалигнени лезии (чревна метаплазия и стомашна атрофия), а в други ситуации чрез хистологично изследване на извършените биопсии при същия пациент бяха открити съпътстващи лезии (атрофия, чревна метаплазия, дисплазия).
При конвенционалната ендоскопия на 34-те изследвани пациенти открихме атрофичен гастрит с различно топографско местоположение. Взехме 83 биопсии, със средно 2,44 биопсии на пациент. Хистологично изследване на парчетата, получени чрез конвенционална горна храносмилателна ендоскопия, разкрива: атрофичен гастрит в 31 (91,17%) случая с локализация на антралите 21 (61,73%), телесни 20 (58,82%). От тях 10 (29,41%) са били с пангастрит. С чревна метаплазия има 28 (2,36%) с антрална локализация 14 (41,17%), телесни 12 (35,29%). Не съм имал случаи на лека дисплазия.
След това направихме хромоендоскопия с увеличение и взехме целеви биопсии от районите с модифициран модел на ямата. По този начин взехме 163 биопсии със средно 4,79 биопсии на пациент. Накрая, хистологичният анализ разкрива следните лезии: атрофичен гастрит 33 (97,05%) случаи със следното местоположение: антрал 24 (70,58%), ефрейтор 27 (79,41%). От тях 16 (47,05%) са с пангастрит. Чревна метаплазия е открита на антрално ниво 25 (3,52%) и телесно ниво 29 (85,29%).
По отношение на атрофичния гастрит, хистопатологичните резултати, получени след извършване на EDS и EMF, са били последователни, на ниво антрал, в 21 случая и за 20 случая на телесно ниво. CEM също така открива още 3 случая на антрален GA и 7 случая на GA на тялото, което корелира с останалите данни, което води до констатацията, че на телесно ниво има статистически значима разлика в откриването на премалигнени лезии (p = 0,0072) (Фигура 1).
Фигура 1 - Съответствие по отношение на диагнозата атрофичен гастрит чрез EDS, съответно EMF
В случай на чревна метаплазия на антрално ниво, 2-те изследвания са били съвпадащи в 14 случая, а в 10 случая ИМ е открит само при ЕМП (р = 0,0325). На телесно ниво 2-те разследвания бяха съвместими за 10 случая; в 15 случая ИМ е открит само при ЕМП, а в 2 случая ИМ е открит при ЕДС, без да бъде открит в резултатите от биопсии, взети при ЕМС. Въпреки това, EMF се оказа по-ефективен при откриване на MI на антрално ниво (p = 0,0325), както и на телесно ниво (p = 0,028), поради вземането на целенасочени биопсии от зоните за улавяне с тръбна ямка (Фигура 2 ).
В това проучване е открит само един случай на лека дисплазия при биопсия, събрана от ЕМП.
Фигура 2 - Съответствие по отношение на диагнозата чревна метаплазия чрез EDS, съответно EMF
Ранното откриване на рак на стомаха води до по-добра прогноза на тези пациенти [5]. Поради това е важно признаването и създаването на система за наблюдение на стомашно-пренопластични лезии. Тъй като премалигнените стомашни лезии са мултифокални и могат да се появят в привидно нормалната лигавица, разпознаването на тези лезии не е лесно по конвенционалните методи. Горната храносмилателна ендоскопия до голяма степен идентифицира атрофичен гастрит, но не открива останалите 2 премалигнени лезии: чревна метаплазия и дисплазия. Същите трудности се срещат, ако трябва да се картографира стомашната лигавица, за да се установи степента на лезиите [6,7]. Следователно, ЕМП е предложен като полезен метод за откриване и наблюдение на премалигнени стомашни лезии [2].
Нормалният външен вид на стомашната лигавица, открит при хромомендоскопия с увеличение, е описан за първи път от Yagi [8] и Yao [9], а промените в чревната метаплазия и дисплазия са описани от Dinis-Ribeiro et al [4].
Хромендоскопията е относително проста техника, която използва метиленово синьо, за да подчертае промените в стомашната лигавица. Тези модификации, изследвани с увеличение, позволяват вземането на проби от целеви биопсии от областите със съответни модификации, за да се установи хистопатологична диагноза възможно най-точно.
В проучване, публикувано през 2009 г., Tagliavi et al, проведено върху 33 пациенти, демонстрира, че хромомендоскопията е ясно по-добра от EDS при диагностицирането на ИМ [10].
Areia M et al. в Gastrointest Endosc, през 2008 г., представя резултатите от проспективно проучване, проведено върху 42 пациенти, като се стига до заключението, че EMC има чувствителност от 76% и специфичност от 89% за откриване на ИМ, съответно за откриване на дисплазия чувствителност от 100% и специфичност на 99% [2].
През 2007 г. Anagnostopulos GK et al представиха резултатите от проучване, проведено върху 95 пациенти, което показва, че за откриване на телесна атрофия чувствителността на EMF е 90%, а специфичността е 96% [1].
1. Горната храносмилателна ендоскопия не може да диагностицира и разграничи тези 3 премалигнени лезии: атрофичен гастрит, чревна метаплазия, дисплазия.
2. Хромендоскопията с увеличение подобрява откриването на чревна метаплазия и дисплазия.
3. Този ендоскопски метод позволява откриване на различни зони с променени бащински модифицирани пит-модификации и вземане на проби от целеви биопсии.
Известие: Този документ е разработен в рамките на Секторната оперативна програма за развитие на човешките ресурси (SOP HRD), финансирана от Европейския социален фонд и правителството на Румъния с договор №. HRD/89/1,5/S/607
1. Areia M, Amaro P, Dinis-Ribeiro M, Cipriano MA, Marinho C et al. Външно валидиране на класификация за хромоендоскопия с увеличение на метиленово синьо при премалигнени стомашни лезии. Стомашно-чревна ендоскопия 2008; 67 (7): 1011-1018
2. Sleisenger и Fortran's: Стомашно-чревни и чернодробни заболявания, 8-мо издание 2006 Saunders, отпечатък от Elsevier: 1139-1146
3. Корея P: Човешка стомашна канцерогенеза: многоетапен и многофакторен процес - Първа лекция на Американското общество за борба с рака Лекция по епидемиология и профилактика на рака. Cancer Res 199; 15 (52): 6375-6740
4. Денис-Рибейро М. Хромендоскопия за ранна диагностика на рак на стомаха. Eur J Gastroentero Hepatol 2006; 18: 831-8.
5. Dinis-Ribeiro M, Lopes C, da Costa-Pereira A, et al. Модел за проследяване при пациенти с атрофичен гастрит и чревна метаплазия. J Clin Pathol 2004; 57: 177-82
6. Pasechnikov VD, Chukov SZ, Kotelevets SM, et al. Възможност за неинвазивна диагностика на предракови промени в стомашната лигавица. World J Gastroenterol 2004; 1: 10-21
7. Яги К. Ендоскопски характеристики и увеличени ендоскопски изгледи на корпус в Helicobacter pylori- отрицателен стомах. Храносмилателна ендоскопия 2001; 13: S34-5
8. Яо К, Оиши Т. Микрогастроскопски находки на лигавичната микросъдова архитектура, визуализирани чрез увеличаваща ендоскопия. Храносмилателна ендоскопия 2001; 13: S27-33
9. Dinis-Ribeiro M, da Costa-Pereira A, Lopes C, Lara-Santos L, Guilherme M et al. Увеличаваща хромоендоскопия за диагностика на стомашно-чревна метаплазия и дисплазия. Стомашно-чревна ендоскопия 2003; 57 (4): 498-504)
10. SA Taghavi, членове на ME, ешрагиец, SM Dehghani, L Hamidpour, F Khademalhoseini. Сравнение на хромоендоскопия и конвенционална ендоскопия при откриване на премалигнени стомашни лезии. Can J Gastroenterol 2009; 23 (2): 105-108.
11. Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, et al. Ендоскопията с увеличение с висока резолюция може надеждно да идентифицира нормалната стомашна лигавица, гастрит, свързан с Helicobacter pylori, и стомашна атрофия. Ендоскопия 2007; 39: 202-207.