Причини за рак на щитовидната жлеза, симптоми; лечение
Ракът на щитовидната жлеза е петият най-често срещан рак при жените. В Румъния през 2016 г. се изчислява честота на около 8000 нови случая.
Процентът на заболеваемост непрекъснато се увеличава както при мъжете, така и при жените, с нетно предимство за жените. Коефициентът на 5-годишна преживяемост е 98%, а 10-годишният процент на оцеляване е 95% и зависи от редица фактори, най-важният от които е стадият на заболяването по време на диагностицирането.
Видове рак на щитовидната жлеза
Папиларният рак е най-често срещаният вид рак. По принцип е засегнат само един лоб на щитовидната жлеза и по-голямата част от тях са диференцирани, т.е. микроскопичният вид на тумора е подобен на нормалната щитовидна тъкан.
Фоликуларният рак е по-рядко срещан в сравнение с папиларния рак, има бавен темп на еволюция и много добра прогноза. Кумулативно, папиларният и фоликуларният рак представляват над 90% от всички видове рак на щитовидната жлеза.
Медуларният рак представлява около 5% от рака на щитовидната жлеза, развива се от С клетки и обикновено е част от генетичен синдром, наречен множествена ендокринна неоплазия (MEN2). Този рак е слабо диференциран или недиференциран.
Анапластичният рак на щитовидната жлеза е доста рядък, това е агресивен рак, силно пролиферативен и с ранен метастатичен потенциал, с лоша прогноза.
Рискови фактори при рак на щитовидната жлеза
секс: честотата на рака на щитовидната жлеза е 3 пъти по-висока при жените в сравнение с мъжете
Възраст: Въпреки че може да се появи на всяка възраст, повече от 75% от случаите се откриват в диапазона от 20-55 години. Анапластичният рак е често срещан в продължение на 60 години. Що се отнася до медуларния рак, има особена честота при деца и юноши, особено в условията на мутации на протоонкогена RET.
Генетичният фактор: Някои видове рак на щитовидната жлеза са по-често свързани с генетични мутации. Например, наличието на анормален RET протоонкоген може да причини рак на медуларната щитовидна жлеза. Може да се предава от родител на дете. Идентифицирането на променения RET ген може официално да препоръча профилактична тиреоидектомия.
Фамилна анамнеза за рак на гръбначния мозък увеличава риска пропорционално. Също така, пациентите със синдром на MEN 2 са по-склонни да развият други видове рак.
Фамилната анамнеза за гуша увеличава риска от папиларен рак на щитовидната жлеза. Също така, фамилният синдром на полипоза на дебелото черво е свързан с повишен риск от развитие на папиларен рак.
Излагане на радиация може да увеличи риска от папиларен или фоликуларен рак на щитовидната жлеза. Излагането е терапевтично, както при лечението на различни онкохематологични състояния като болест на Ходжкин или други лимфоми на главата и шията, или случайно, на радиоактивен йод, особено в детска възраст, както се случи през 1986 г. в Чернобил или през 2011 г. в Япония.
Рак на гърдата: Според скорошни проучвания преживелите рак на гърдата имат по-висок риск от развитие на рак на щитовидната жлеза през първите 5 години след поставяне на диагнозата и особено когато ракът на гърдата се диагностицира на възраст под 40 години.
Симптоми на рак на щитовидната жлеза
Не рядко пациентите са напълно безсимптомни.
В определени ситуации обаче пациентът има затруднения с преглъщането, затруднено дишане, болка в цервикалната област, постоянна кашлица, пресипналост.
Диагностика на рак на щитовидната жлеза
Предлага се чрез клиничен преглед, хематологични и образни изследвания и се потвърждава биоптично.
При клиничен преглед се изследват областта на шията, щитовидната жлеза, латероцервикалните лимфни възли.
Най-често проследяваните хематологични тестове са серумни нива на тиреоидни хормони Т3 (трийодтиронин) и Т4 (тироксин), TSH (тиреоид стимулиращ хормон), тиреоглобулин и антитирооглобулинови антитела.
Ултразвуковото изследване описва образуванията в щитовидната жлеза и може да направи разграничение между твърда формация и такава с течно съдържание.
Сцинтиграфията на щитовидната жлеза, по-рядко използвана днес, предоставя информация за функцията на щитовидната жлеза и, като алтернатива, подозрителни възли.
PET CT сканирането предоставя информация за степента на заболяването и е необходимо разследване за стадирането на болестта, особено при медуларен или анапластичен рак на щитовидната жлеза.
Фино иглена биопсия или хирургична биопсия потвърждават диагнозата. Много често биоптичното изследване с фина игла е неубедителна причина, поради което се извършва с ексцизионна биопсия.
Веднъж диагностициран, ракът на щитовидната жлеза трябва да е в еволюционен етап. Стандартната система за стадиране T, N, M отчита размера на тумора (T), наличието или отсъствието на метастази в регионалните лимфни възли (N) и наличието или отсъствието на отдалечени метастази (M).
Що се отнася до Т, той е номериран от 1 до 4 в зависимост от размера на тумора, където T1 означава тумор с диаметър по-малък от 2 cm, докато T3 тумор над 4 cm, при условие че туморът не надвишава щитовидната жлеза, докато Т4 определя тумор от всякакъв размер, но който се е разпространил в близките структури.
По отношение на N той е номериран с 0 при липса на метастази в регионалните ганглии и с 1 в негово присъствие.
TNM стадирането се извършва по добре установен алгоритъм в зависимост от степента на рак на щитовидната жлеза и който, особено при фоликуларен или папиларен рак, взема предвид възрастта на пациента.
Терапевтични възможности при лечението на рак на щитовидната жлеза
Терапевтичните възможности и препоръки зависят по същество от няколко фактора, включително вида и стадия на заболяването, възможните странични ефекти от лечението, общото състояние на резултатите (свързани състояния) и не на последно място предпочитанията на пациента.
Хирургията е основното препоръчително лечение на рак на щитовидната жлеза. Състои се от отстраняване на цялата щитовидна жлеза, процедурата, наречена тотална тиреоидектомия, или голяма част от нея (субтотална тиреоидектомия) или, в ранни случаи, само щитовиден лоб (лобектомия).
От гледна точка на хирургичната техника съществува вариантът на класическата интервенция (конвенционална тиреоидектомия), но също така и вариантите на ендоскопска или роботизирана тиреоидектомия. Ако има опасения относно риска от разпространение на болестта в латероцервикалните регионални лимфни възли, операцията се допълва от тяхната аблация, процедура, известна като лимфаденектомия или дисекция на шията.
Тиреоидектомията може да бъде придружена от няколко усложнения, които често са присъщи и обикновено зависят от степента на интервенцията. Увреждането на паращитовидните жлези, разположени в непосредствена близост до щитовидната жлеза, може да предизвика промени във фосфокалциевия баланс. Нараняването на повтарящия се ларингеален нерв, важен нерв, който осигурява инервацията на ларинкса, може да доведе до временна или постоянна дрезгавост, чрез вторична парализа на гласната струна.
С отстраняването на щитовидната жлеза пациентът остава напълно зависим от заместителната терапия на щитовидната жлеза, което означава ежедневно приложение, в орална форма, на синтетичен тиреоиден хормон (ХОРМОНОТЕРАПИЯ). В допълнение към ефективното заместване, пероралното приложение на тиреоиден хормон ще инхибира пролиферацията на останалите следоперативни клетки.
В случай на увреждане на паращитовидната жлеза, той се допълва с витамин D и препарати на основата на калций, за да се поддържа оптимално ниво на циркулиращ калциев баланс.
Лечение с радиоактивен йод
Това лечение, известно още като I-131 или RAI (радиоактивен йод), има за цел да унищожи останалите следоперативни туморни клетки чрез намаляване на риска от рецидив и е терапевтична възможност за повечето папиларни или фоликуларни ракови заболявания. Това лечение обаче не се използва при гръбначен и анапластичен рак. I-131 се прилага или в течна форма, или под формата на хапчета с променлива доза между 30 m3 (миликурия) и 100 mci, в зависимост от етапа и критериите за риск на пациента. Процедурата е или амбулаторна, или болнична за 2-3 дни. Като подготовка за лечение с радиоактивен йод, пациентите се съветват да прибягнат до диета с ниско съдържание на йод 2-3 седмици преди това и да спрат заместителната терапия на щитовидната жлеза. При липса на заместителна терапия пациентите неизменно проявяват прояви на хипотиреоидизъм: продължителна умора, сънливост, чувствителност към студ, тежко мислене, запек и др.
През първия ден от лечението пациентите могат да получат гадене и повръщане, както и болка или оток в зоните за усвояване на йод. Тъй като високите кумулативни дози йод могат да причинят безплодие, се препоръчва жените да избягват бременност поне 1 година след последното приложение на радиоактивен йод.
Външна лъчетерапия
Използва се много по-рядко от радиоактивния йод и обикновено е прерогатив на напредналите стадии на рак на щитовидната жлеза, които не отговарят на стандартната терапия. Това е локализирана терапия, поради което нежеланите реакции обикновено са локални: зачервяване на кожата, одинофагия, пресипналост и др.
Химиотерапия и таргетна терапия
Химиотерапията остава основната терапия при анапластичен рак и в някои случаи на медуларен рак на щитовидната жлеза или терапевтична опция при „често срещани“ фоликуларни и папиларни ракови заболявания след операция и лечение с радиоактивен йод.
Последните проучвания показват, че не всички тумори имат еднакви характеристики. За да се идентифицира най-ефективното лечение, е необходимо да се идентифицират някои гени, протеини или други фактори в тумора, с една дума биомаркери, които „персонализират“ терапията. През последните 4 години в света са одобрени няколко молекули от класа на инхибиторите на тирозин киназа, които са увеличили терапевтичната достъпност при това заболяване.
В този момент при папиларни и фоликуларни ракови заболявания с възобновяване на еволюцията след стандартна терапия са потвърдени и препоръчани два инхибитора на тирозин киназата съгласно международните терапевтични протоколи: сорафениб и ленватиниб, от които в Румъния е одобрен само Сорафениб.
Що се отнася до рака на щитовидната жлеза, в света се предлагат два други инхибитора на тирозин киназата: вандетаниб и кабозантиниб. За съжаление в Румъния тези молекули все още чакат.
За щастие ракът на щитовидната жлеза има много висока степен на оцеляване съответно от 5 и 10 години. Ключът към успеха остава, както при всяко новообразувание, ранното откриване. Като цяло хирургията, допълнена с хормонална терапия и лечение с радиоактивен йод, означава разрешаване на тази неоплазма. В случаи на рефрактерна болест или агресивни хистологични форми, като анапластичен карцином на щитовидната жлеза, все по-разнообразните терапевтични възможности за таргетни терапии значително подобряват прогнозата и оцеляването без прогресия, което ни кара да гледаме оптимистично към бъдеще.