Причини за подагра, симптоми, лечение

Подаграта е едно от най-старите известни състояния в литературата. Повишените нива на пикочна киселина са основният рисков фактор за подагра, причинени от отлагането на мононатриеви уратни монохидратни кристали. Терминът подагра се отнася до ставни прояви (възпаление, болка), явления, които се появяват само в малка част от случаите.

Епидемиология на подагра

Подаграта има глобално предразположение и разпространението варира в различните държави. Мъжете имат по-висок риск от подагра, а възрастта, на която може да настъпи, е между 30 и 60 години. През повечето време нивата на пикочна киселина се повишават дори 10-20 години преди диагнозата подагра.

Честотата зависи от степента на хиперурикемия: 0,1% при 9 mg/dl. Кумулативната честота на заболяването след 5-годишен курс при пациенти с пикочна киселина> 9 mg/dl е 22%. Ако подаграта някога се е смятала за прерогатив на богатите социални класи, сега тази тенденция е обърната поради широкото разпространение на бързо хранене и алкохол, както и намалената физическа активност.

Етиопатогенеза [1,2]

Пикочната киселина е крайният продукт от метаболизма на консумираните храни, съответно от клетъчното разграждане. Тъй като в човешкото тяло няма чернодробен ензим, наречен уриказа (който разгражда пикочната киселина), увеличаването на производството на пикочна киселина и/или намаляването на нейната екскреция е последвано от образуването на излишен мононатриев урат, който се натрупва в тъканите.

Механизми на хиперурикемия/подагра

Намаляване на екскрецията на урат;
Увеличаване на производството му;
Комбинацията от двата механизма.

В зависимост от механизма на производство хиперурикемията се разделя на:

идиопатичен (над 99%);
нормално отделяне с урина (80-90%);
повишена екскреция с урината (10-20%).

Унаследени специфични метаболитни дефекти (по-малко от 1%):

преувеличение на активността на фосфорибозилпирофосфат синтетазата;
дефицит на guaninfosforibosyltransferase.

дефицит на глюкоза-6-фосфатаза (болест на фон Гирке);
хронична хемолиза (хемолитична анемия, левкемия, лимфом, плазмацитом), синдром на туморен лизис.
бъбречни механизми:

прогресираща фамилна бъбречна недостатъчност;
придобита хронична бъбречна недостатъчност;
лекарства: тиазидни и бримкови диуретици, циклоспорин А, други цитостатици, токсични, андрогени, етамбутол, леводопа;
ендогенни метаболитни продукти - лактат, кетонни тела, особено бета-хидроксимаслена киселина.

Подаграта се диагностицира със сигурност въз основа на съществуването на уратни кристали в синовиалната течност, при липса на друг артрит.

Управлението на подагра се извършва на 3 етапа:

лечение на остра атака;
профилактика на остри състояния;
намаляване на излишния урат.

Подагра: патофизиология

Подаграта се счита за метаболитно нарушение, което води до натрупване на пикочна киселина/урат в кръвта/тъканите. Когато тъканите са пренаситени, уратните соли утаяват образуването на мононатриеви уратни кристали. Тези кристали най-често се съхраняват в синовиалната мембрана, костите, кожата, хрущялите, сухожилията, връзките и бъбреците. Често ранното лечение води до добър контрол на подаграта.

Как се проявява подаграта

Спонтанната болка, оток и възпаление на халюкса (подагра) предполагат остър артрит. В около 50% от случаите подаграта е първата проява. Подаграта не е синоним на подагра, но може да се наблюдава при пациенти с псевдоподагра, саркоидоза, гонококов артрит, псориатичен артрит и реактивен артрит.

В ранните етапи са засегнати само една или две стави. Атаката на подаграта започва внезапно и обикновено, достигайки максималната си интензивност за 8-12 часа. Засегнатите стави са зачервени, горещи, чувствителни на допир. Нелекувана, първата атака отзвучава след максимум две седмици. Възрастните жени, особено тези с бъбречна недостатъчност и приемащи тиазидни диуретици, могат да развият полиартикуларен артрит като първата проява на подагра. Схемата на симптомите се променя в хода на заболяването и може да стане полиартикуларна.

Тъй като подаграта е по-често при пациенти с метаболитен синдром, тя насърчава коронарната болест на сърцето.

Клинично представяне

Остър подагрозен артрит

Началото на заболяването е остро, обикновено нощно и се характеризира със силна болка в ставите и възпаление (зачервяване, подуване, локално нагряване), свързано с други неспецифични симптоми: треска, възбуда, безсъние, нервност. Артритът е моноартикуларен, най-често метатарзофалангеален, често засяга палеца (подагра). Понякога началото може да бъде предшествано от месеци или дори години на фалшиви „пробождания“ или „дислокации“. Понякога артритът настъпва брутално с много интензивни възпалителни признаци.

Кризата може да има лека форма за няколко дни, след това умерена за 7-8 дни и тежка форма за няколко седмици. Еволюцията е хронична, с огнища и безсимптомни периоди. Параклиничните изследвания могат да покажат повишена СУЕ, левкоцитоза, наличие на мононатриеви уратни кристали в синовиалната течност, повишена уратемия (наличие на урати в урината).

Хронична подагра

Подагрични възли

Те присъстват при 25-50% от пациентите. Те обикновено се появяват след дълъг период на развитие на хиперурикемия, с повтарящи се огнища на остър подагрозен артрит. Представя се като малки повърхностни, безболезнени, бяло-жълти тумори, на пръстите, на гърба на ръцете, в дланта, в подметката, рядко по ръба на ушната мида. Тофи, разположени в близост до костите, причиняват извънставни костни ерозии, които могат да бъдат подчертани радиологично като разрушени костни области. Понякога кичурите са толкова големи и неправилни, че деформират ставите, което прави невъзможно обуването.

Подагра диагноза

Диагнозата хронична подагра се поставя клинично и рентгенологично. Параклинично се наблюдава повишена уратемия, при изследване на синовиалната течност има уратни кристали и между 5000-50 000 левкоцити/ml.

усложнения

Тежък дегенеративен артрит;
Вторични инфекции;
Нефропатия на пикочната киселина;
Камъни в бъбреците;
Фрактури на стави с подагрични туфи.

Диференциална диагноза

Остра саркоидоза;
амилоидоза;
бурсит;
Калцифициран периартрит;
кондрокалциноза;
Вродена непоносимост към фруктоза;
хиперпаратиреоидизъм;
Синдром на Lesch-Nyhan;
Псориатична артропатия;
Реактивен артрит;
нефролитиаза;
Ревматоиден артрит;
Септичен артрит.

Лечение [2]

Целите на терапията

Борба с асимптоматичната хиперурикемия;
Ремисия на остър артрит;
Профилактика на нови атаки и профилактика на хронична подагра.

Хигиенно-диетично лечение

Диетични мерки:

диета с ниско съдържание на пурини;
богат прием на зеленчуци и плодове - за алкализиране на урината;
увеличен прием на течности, за да се осигури диуреза от над 2000 ml/24 часа; избягване на продължително гладуване;
пълна забрана за консумация на алкохол.

Фармакологично лечение

На преден план е терапевтичният арсенал на острия артрит, а именно нестероидните противовъзпалителни лекарства, с изключение на ацетилсалициловата киселина, която действа върху секрецията на урат. Продължителността на лечението е 5-7 дни или повече, ако болката продължава.
Колхицинът е ефективен, особено ако се прилага в началото на атаката, но при препоръчваните дози обикновено има странични ефекти - стомашно-чревни, алопеция, хепатит, депресия на костния мозък и дори смърт.
Може да се прилагат кортикостероиди, когато НСПВС и колхицин не успеят да спрат атаката.

Профилактика

Решението за започване на хипоурикемично лечение се основава на историята на острия артрит, нивото на хиперурикемия, оценка на ролята на модифицируеми фактори - диета, алкохол, наркотици, наличие на тофу. Периодичното приложение на хипоурикемично лекарство води до колебания в урикемията, съответно нови пристъпи на подагра.