Причини за аменорея, диагностика и лечение
Аменореята е нарушение, характеризиращо се с липса на менархе или менструални смущения, което може да доведе до безплодие и понижено качество на живот на пациентите. Разстройството има разнообразна етиология: генетика, вродени анатомични дефекти, дисбаланс на хипоталамуса или хипофизата или медикаментозно лечение, определянето на причината, изискваща физически преглед и строга анамнеза, заедно с лабораторни тестове за установяване на подходяща терапия.
Аменореята засяга жени с детероден потенциал
Аменореята засяга между 2 и 5% от жените в детеродна възраст, като е шестата причина за безплодие и се определя като отсъствие на менструация в юношеска или зряла възраст. Повече тръби могат да доведат до амоняк, така че е важна правилната диагноза с идентифициране на причината [1,2].
Първичната аменорея, определена като отсъствие на менархе, най-често е резултат от генетичен (като синдром на Търнър) или анатомичен (като синдром на MRKH), който води до първична яйчникова недостатъчност. Необходима е оценка при пациенти, които не са имали менархе повече от 5 години след първоначалното развитие на гърдата или които са на възраст над 15 години, или които на възраст 13 години нямат вторично сексуално развитие [1, 2].
Вторичната аменорея се определя като прекъсване на редовни менструации за повече от три месеца или нередовни периоди за повече от 6 месеца. Трябва да се има предвид, че нормалният цикъл може да варира между 21 и 35 дни и въпреки че интервалът може да варира в ранните години, той никога не е по-дълъг от 45 дни [1]. Обикновено етиологията му включва синдром на поликистозните яйчници, хипоталамусната аменорея, хиперпролактинемията или яйчниковата недостатъчност [1-4]. Първоначалните тестове включват тестване за бременност, за да се изключи, и анализ на кръвните нива на лутеинизиращ хормон (LH), фоликулостимулант (FSH), тиротроп (TSH) и пролактин [1,3].
Причини за аменорея
Аменореята може да възникне физиологично в следните ситуации: кърмене, използване на контрацептиви, приложение на андроген, менопауза и бременност [1].
Таблица 1. Възможни причини за аменорея [1,3,4]
Генитален тракт
Вродени: MRKH синдром, аномалии в химена
Придобити: синдром на Ашерман, цервикална стеноза
Вродено: синдром на Търнър или други негови вариации
Придобито: автоимунно унищожаване или резултат от химиотерапия или лъчетерапия
Автоимунно заболяване, употреба на кокаин, синдром на Кушинг, хиперпролактинемия, саркоидоза, пролактином, синдром на Шийхан, медикаментозно лечение (антидепресанти, антипсихотици)
Хипоталамус
Хранителни разстройства, дефицит на гонадотропин, инфекции, малабсорбция, стрес, тумори или мозъчни наранявания
Ендокринни жлези
Надбъбречни заболявания, надбъбречна хиперплазия, андроген-секретиращи тумори, тумори на яйчниците, синдром на поликистозните яйчници, заболяване на щитовидната жлеза
Първична недостатъчност на яйчниците
Първичната яйчникова недостатъчност или преждевременната яйчникова недостатъчност има преобладаване около 1%, което е различно от физиологичния процес на менопаузата, който обикновено се среща при жени на възраст над 50 години [1].
Това включва продължителна дисфункция на яйчниците или изчерпване на фоликулите на яйчниците, като диагнозата се потвърждава чрез определяне на нивото на FSH. Определянето трябва да се извърши два пъти през същия месец и диагнозата е положителна, когато нивото на този хипофизен хормон е при пациенти под 40 години в нормалните граници за жените в менопауза [1].
В над 90% от случаите се появява след химиотерапия или лъчетерапия, инфекции, тумори или автоимунни процеси. Той може да бъде причинен и от синдрома на Търнър. Това е генетично заболяване, причинено от хромозомна аберация и показва няколко видими признака, като широка шия, по-ниска от нормалната шия на косата, разширена гръдна кост, оток в ръцете и краката. Но в някои случаи пациентите имат само по-малък ръст и променлива дисфункция на яйчниците [1].
Аменорея от хипоталамусен или хипофизен произход
Нормалното фоликуларно развитие зависи, заедно с естрогенния синтез, от действието на хипофизните гонадотропини, чиято секреция се контролира от хипоталамуса. Вторичната аменорея от хипоталамусен произход възниква поради промени в нормалната секреция на гонадолиберин, молекула, която регулира хипофизния синтез на фоликулостимулиращ и лутеинизиращ хормон [1,3-5].
Този тип аменорея възниква, когато има нарушение на оста хипоталамус - хипофиза - яйчник поради енергиен дефицит, причинен от стрес, изразена загуба на тегло, интензивни физически упражнения или хранителни разстройства и е отговорен за около 20-35% от случаите на аменорея. вторична и 3% първична аменорея [1,3,5,6].
Лабораторните тестове показват ниски нива на гонодотропини (FSH, LH) и естроген, но като се има предвид, че понижените нива могат да се появят по няколко причини, клиничният контекст е много важен [1]. Най-често тази функционална аменорея се появява в случай на спортисти с добри резултати, когато в основата на нейното начало стоят три фактора: намален прием на калории, интензивно физическо натоварване и развитие на хранителни разстройства. В техния случай диетата и хранителните навици трябва да бъдат внимателно обмислени, заедно с прегледите за синдроми на малабсорбция [1,3,7].
В същото време тези пациенти имат високи нива на кортизол и ниски нива на инсулин и тиреоидни хормони, с прояви в костната, сърдечно-съдовата и нервната системи (тревожност, депресия) [3, 7, 8].
хиперпролактинемия
Повишените нива на пролактин са основният фактор за появата на хипофизна аменорея. Той може да бъде физиологичен, по време на бременност или кърмене, или патологичен, причинен от хипотиреоидизъм, аденом на хипофизата, хронична бъбречна недостатъчност, хипоталамусни или медикаментозни лезии (психотропни, верапамил, метилдопа) [1,5,9].
Повишеният пролактин инхибира секрецията на гонадотропин (LH, FSH) и се препоръчва контрол на хипофизата, освен ако не е налице медикаментозно лечение с молекула, която има хиперпролактинемия като страничен ефект [1].
Синдром на поликистозните яйчници
Синдромът на поликистозните яйчници е мултифакторно ендокринно разстройство, характеризиращо се с овулаторна дисфункция, инсулинова резистентност (открива се при извършване на орален тест за глюкозен толеранс), хиперандрогенизъм (биохимично открит) и поликистозни яйчници (подчертани с ултразвук) Диагнозата се потвърждава, когато са налице хиперандрогения и овулаторна дисфункция или поликистозни яйчници [1].
Въпреки че важен симптом е инсулиновата резистентност, липидният профил на пациентите трябва да бъде анализиран за правилна оценка на сърдечно-съдовия риск. При пациенти с наднормено тегло загубата на тегло и упражненията са първата линия на лечение [1].
Тиреоидна или надбъбречна аменорея
Тежкият хипертиреоидизъм е много по-вероятна причина за аменорея, отколкото умереният хипертиреоидизъм или хипотиреоидизъм [1]. Надбъбречната хиперплазия и синдром на Кушинг могат да бъдат причина за аменорея и хиперандрогенизмът трябва да се разграничава от този, който може да възникне при синдром на поликистозните яйчници [1].
Аменорея след химиотерапия
Противораково лечение, установено за пациенти с рак на гърдата, може да причини аменорея или преждевременна менопауза. Тяхната инсталация води не само до намалена плодовитост или безплодие, но и до сексуална дисфункция и намалена костна маса, с отрицателно въздействие върху качеството на живот [10].
Сред използваните химиотерапевтици, циклофосфамид, хлорамбуцил и тиотепа имат повишен риск от развитие на аменорея, със среден риск за цисплатин и нисък риск за винкристин, винбластин и метотрексат [10]. Появата на ятрогенна аменорея трябва да се има предвид при установяване на схемата на лечение, като възрастта на пациента и семейното планиране са основните фактори при избора на терапия [10].
Диагностика на аменорея
Полезно е да се обхванат всички възможни причини при диагностицирането на аменорея, включително дефекти на гениталния тракт, дисфункция на яйчниците, хипофизата или хипоталамуса и други жлези с вътрешна секреция. Физикалният преглед и подробната анамнеза, заедно с лабораторните анализи, често водят до правилното идентифициране на причината [1]. Първоначално трябва да се изключи бременност и първо да се разгледат всички възможни причини за вторична аменорея, преди да се разгледат тези за първична аменорея [1].
Медицинска история
Хранителните навици и графикът на упражненията на пациентите трябва да бъдат добре известни, заедно с всички скорошни промени в телесното тегло, с оценка на наскоро използваните лекарства. Трябва също да се установи редовността на предходните периоди (ако има такива), наличието на галакторея или симптоми на хиперандрогения, дисфункция на щитовидната жлеза или други хронични заболявания. Семейната история трябва да включва възрастта на менархе и възможните хронични заболявания. Изследването на шията, ноктите и линията на косата може да бъде полезно при диагностицирането на синдрома на Търнър [1].
Физическо изследване
Това включва определяне на ръст, тегло и индекс на телесна маса, палпиране на щитовидната жлеза и наблюдение на развитието на вторични сексуални характеристики. Акнето и хирзутизмът показват високи нива на андрогенни хормони [1].
Лабораторни изследвания
Първо се тества наличието на хорион гонадотропин и серумните нива на лутеинизиращ хормон (LH), фоликулостимулант (FSH) и тиростимулант (TSH). Неразвитието на вторичните сексуални характеристики също налага да се определи серумното ниво на естрадиол. Тестостеронът и дехидроепиандростеронът могат да бъдат определени, ако има признаци на възможен хиперандрогенизъм. В същото време анализът на хемолевкограмата, липидния и въглехидратния профил може да разкрие различни хронични заболявания като причина за аменорея [1].
Други тестове
С помощта на абдоминален ултразвук могат да бъдат подчертани различни аномалии в репродуктивната система, като отсъствие на матката или подчертаване на поликистозните яйчници [1].
Ядрено-магнитен резонанс е полезен при диагностицирането на тумори на хипофизата, а анализът на кариотипа е полезен при изключване на синдрома на Търнър [1]. Оценката на естрогенния статус може да се направи и чрез хормоналния тест, който включва прилагане на 10 mg/ден медроксипрогестерон ацетат в продължение на 10 дни с наблюдение на появата на кръвоизлив при спиране на лечението при пациенти с нормална естрогенна секреция. За диагностициране на хипоталамусна аменорея може да се приложи тест за гонадолиберин, след потвърждаване на ниските нива на FSH и LH, който включва проследяване на нивата на гонадотропин при прилагане на 100 µg гонадолиберин [1,3,5].
Лечение
Първична недостатъчност на яйчниците
Показана е хормонална заместителна терапия, 100 µg естрадиол/ден, трансдермално на 1-26 ден от менструалния цикъл и 10 mg медроксипрогестерон ацетат 12 дни (дни 14-26), до менопаузата, за да се намали рискът от остеопороза, сърдечно-съдови заболявания и вазомоторни симптоми [1].
Естропрогестативните орални контрацептиви имат по-високи дози естроген и прогестерон от тези, необходими за заместване на хормони в тези случаи и могат да увеличат риска от тромбоемболия, без да осигуряват в повечето случаи задоволителен контрацептивен ефект, така че се препоръчват бариерни методи. в случая на тези пациенти [1]. За да се осигури оптимална защита на костната система, се препоръчва добавка от калций, 1200 mg/ден и витамин D3, 800 IU/ден, заедно с редовни упражнения [1].
Аменорея от хипоталамусен или хипофизен произход
Лечението на функционална аменорея се фокусира върху храненето и намаляването на физическото усилие и нивата на стрес. Нещо повече, поведенческата терапия се препоръчва за промяна на нагласите, хранителните навици и самооценката. По принцип след коригиране на енергийния прием и психо-емоционалните стресови фактори се наблюдава пълно възстановяване [1,5,7].
Ако менструацията не се появи отново след период от 6 месеца или основната причина не може да бъде коригирана (спортни занимания, балерини), може да се използва заместителна терапия с естропрогестативни комбинации [5].
Костната реминерализация също е важна, като се препоръчва добавяне на калций и витамин D3. Въпреки че увреждането на костната система се дължи главно на намаляването на естрогена, тяхното приложение или комбинирани контрацептиви, без подходящ хранителен прием, не показват задоволителни резултати. Не се препоръчва приложението на бисфосфонати при жени, които все още не са достигнали менопаузата, предвид техния тератогенен потенциал [1].
Прилагането на лептин, молекула, която обикновено се секретира от клетки на мастната тъкан със сложни невроендокринни функции, е довело до нормализиране на нивата на гонадотропин и овулацията при тези пациенти, но ефектът му върху костната плътност е неясен [1].
хиперпролактинемия
Ако аменореята е причинена от повишаване на нивата на пролактин, се препоръчва лечение с допаминергични агонисти [1].
Синдром на поликистозните яйчници
Хроничната ановулация, придружена от високи нива на естроген, е важен рисков фактор за развитието на рак на ендометриума и приложението на комбинирани контрацептиви в ниски дози се предпочита пред употребата на прогестагени. Естропрогестативните комбинации намаляват секрецията на андрогени и са полезни за намаляване на акнето и хирзутизма. В същото време употребата на метформин повишава инсулиновата чувствителност, подобрява овулацията и регулира менструацията [1].
заключения
Аменореята е състояние с важни последици за плодовитостта с различни причини, така че правилната диагноза е много важна за подобряване на функцията на яйчниците и подобряване на качеството на живот на пациентите. Терапевтичният подход е различен в зависимост от етиологията, включително промени в начина на живот, допълване на хранителния прием или установяване на медикаментозно лечение.