Превантивни мерки за отслабване при финландски възрастни - Безплатен PDF
1 От Института по здравна икономика и клинична епидемиология към Университета в Кьолн Директор: университетски професор д-р. мед. Д-р Sc. (Харвард) K.W. Мерки за превенция на Лаутербах за отслабване при възрастни във Финландия Финландски програми за превенция в контекста на политическата рамка Първа дисертация за придобиване на достойнството на лекар rerum medicinalium на Висшия медицински факултет на Университета в Кьолн, представена от Milly Anna Schröer-Günther, родена. Schröer от Haren/Ems прави докторат на: 6 май 2009 г.
2 Отпечатано с разрешението на Медицинския факултет на Университета в Кьолн, 2009 г. Печат: A + M Copy-Druck Haus GmbH, Кьолн
3 декан: университетски професор д-р мед. J. Klosterkötter 1-ви докладчик: университетски професор д-р Фил. Х. Пфаф 2-ри докладчик: университетски професор д-р мед. Декларация на W. Krone С настоящото заявявам, че съм подготвил тази дисертация без ненужно съдействие от трети страни и без да използвам никакви помощни средства, различни от посочените; Мислите, взети пряко или непряко от външни източници, са маркирани като такива. Не получих никаква подкрепа при подбора и оценката на материала или при подготовката на ръкописа. Никой друг човек не е участвал в интелектуалното производство на настоящото произведение. По-специално, не използвах помощта на докторски съветник. Трети лица не са получили парични обезщетения от мен, пряко или косвено, за работа, свързана със съдържанието на подадената дисертация. Досега не съм изпратил дисертацията на изпитен орган нито в Германия, нито в чужбина в същата или подобна форма. Кьолн, Milly Anna Schröer-Günther
4 Данните, на които се основава тази работа, бяха определени и оценени от мен в Института по здравна икономика и клинична епидемиология, Университетска болница Кьолн.
5 Съдържание 1 Въведение Общ проблем Състояние на научните изследвания за оценка на мерките за превенция Цели и въпроси Метод и структура Теория Концепции за превенция и промоция на здравето Въведение Форми на превенция Връзка между превенция и промоция на здравето Междинно заключение: превенция и промоция на здравето Оценка на интервенциите в превенцията и промоцията на здравето Определение на термини Доказателство - базирана на доказателства медицина (EbGF) Медицина, базирана на доказателства, срещу доказана медицина Качество в превенцията и промоцията на здравето Медицински принципи: наднормено тегло и затлъстяване Определения Етиология Патогенеза Коморбидност Превенция и политика за превенция във Финландия Разпространение и разходи за наднормено тегло и затлъстяване Финландски здравни структури. 35
6 Въведение Политика за превенция във Финландия Методологичен подход Систематичен преглед и нови разработки Изследване на база данни: Избор на търсачки и стратегия за търсене Критерии за включване и изключване Оценка на проучванията Качествени експертни интервюта Създаване на ръководството за интервюта Информация за експертите Ситуация с интервюто Метод за оценка Процес на оценката Допълнителни изследвания Изследвания: резултати в областта на EbM Изследвания: Резултати от проекта в Северна Карелия: систематичен преглед Резултати от изследването Качество на оценяваните изследвания Качество на дизайна на изследването Качество на интервенцията Резюме: Класиране на качеството Представяне на оценяваните проучвания Резултати: Качествени експертни интервюта Формиране на категории Финландия като модел за подражание в областта на превенцията Дефицити в областта на превенцията във Финландия Предложения за подобрение Бъдеще на финландската политика за превенция Връзка на финансовите инвестиции с успеха на превантивните програми Das Проект Северна Карелия Сътрудничество между превантивна политика, практика и наука
7 Въведение 5.8 Практически примери за успешно сътрудничество между политиката за превенция и науката Дискусия и заключение Методологични ограничения Качество на дизайна на изследването Качество на интервенцията Превенция във Финландия Препоръки за Германия Заключение Резюме Библиография Списък на фигурите Списък на таблици Приложение Curriculum vitae
8 Въведение Съкращения Абревиатура Обяснение Работна група AGA за затлъстяване при деца и юноши BMI Индекс на телесна маса BZgA Федерален център за здравно образование DIMDI Институт за медицинска документация и информация EbM Доказателна медицина EbGF Доказателство за насърчаване на здравето ECOG Европейска група за детско затлъстяване FIOH Финландски институт за професионално здраве KHK Коронарна сърдечна болест KiGGS Изследване на здравето на децата и юношите KTL Kansanterveyslaitos, Хелзинки Финландия (= Национален институт за обществено здраве) Проект NKP Северна Карелия NNC Valtion ravitsemusneuvottelukunta (= Национален съвет по хранене) Финландия (RCT Randomized Controlled Trial STAKES TUTKES = Национален център за научноизследователска и развойна дейност за благоденствие и здраве) UKK UKK-Instituutti, Тампере Финландия (= Институт за изследване на укрепването на здравето), Световната здравна организация на СЗО (= Световната здравна организация) ZB Med Централна библиотека на Германия k за лекарство 4
16 Въведение Следва главите с резултати (Глава 4 и Глава 5). В глава 4 резултатите от изследването са представени първо. След това се представя оцененото качество, разделено според качеството на дизайна на изследването и качеството на интервенцията. Накрая има подробно описание на финландските изследвания. Глава 5 разглежда представянето на резултатите от качествените експертни интервюта. Първо са представени категориите, възникнали от интервютата. Допълнителното обяснение на резултатите е структурирано според разработените категории. Резултатите от двете глави са свързани и обсъдени в следващата дискусия (Глава 6). В края на дипломната работа теоретичните основи, методологичният подход, резултатите и дискусията са обобщени в Глава 7. 12
21 Теория Фигура 2: Модели за връзката между превенцията и промоцията на здравето (собствена илюстрация, базирана на [93, стр. 31] Легенда: GF = промоция на здравето; Pr. = Превенция Модел на заместване Насърчаване на здравето, с неговото укрепване на личната и социална здравна компетентност, е в контраст с превенцията, която е свързана с категориите рискови фактори, болести и индивида [73, S]. Въз основа на Антоновски [5] и Отавската харта [205], дефицитният модел на превенция се заменя с поддържащ модел за укрепване на здравето [91, 184]. На тази основа съществуват фундаментално различни форми на намеса с различни оперативни принципи [72]. Модел на интеграция Друг модел на разпределение на промоцията и превенцията на здравето е описан, както следва: 17
37 Теория Фигура 3: Делът на хората с наднормено тегло в 27 държави от ЕС (собствено представителство) Данни: Международна асоциация за изследване на затлъстяването (IASO) (показаните цифри са закръглени) В сравнение с 27-те страни от ЕС делът на затлъстяването е сред финландските Жени (13,52%) на деветнадесето място и по този начин под средното ниво (16,58%). Със своите 14,93% делът на мъжете с еадипози е седемнадесети в Европа (средно 17,14%). В европейско сравнение делът на затлъстяването и при двата пола е далеч под средния. Фигура 4: Делът на хората със затлъстяване в 27 страни от ЕС (собствена илюстрация) Източник на данни: Международна асоциация за изследване на затлъстяването (IASO) (показаните стойности са закръглени) Описаните нива на разпространение винаги се отнасят до общото население във Финландия. Социално слабите групи обикновено са по-склонни да имат наднормено тегло и затлъстяване и трябва да се разглеждат отделно [124, 131]. Фигура 5 показва, че в групата на жените с ниско ниво на образование, разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването във Финландия се е повишило над средното през последните години
38 теорията се е увеличила. Тенденцията на наднормено тегло и затлъстяване в класовете с високо ниво на образование обаче остава постоянна. Фигура 5: ИТМ за финландски жени във връзка с образователно ниво 9 (източник на данни за собствена илюстрация: [22, стр. 12] Ако се пренебрегнат трудностите при точното изчисляване на разходите, причинени от наднорменото тегло и затлъстяването, напр. Кой метод е най-подходящият за изчислението, или ако се вземат предвид и косвените разходи и т.н., годишните разходи (включително съпътстващите заболявания) във Финландия са приблизително. Делът на Финландия в общите разходи за здравеопазване е значително по-висок от средния за света. Само САЩ е по-висока с 4,8%. Страни като Великобритания и Франция с по 1,5% имат по-ниски разходи [144]. В Германия общите разходи за затлъстяване изчислено на 0,2% от БВП и следователно 1,7% от общите разходи за здравеопазване [16]. 9 Публикацията от [21] не показва как Фиг. ng е точно дефиниран. 34
42 Теория Маркетинг на храни Във Финландия рекламирането на нездравословни продукти, насочени главно към деца, е ограничено. През 2005 г. Националният съвет по храните издава препоръка относно маркетинга на храни за деца. Малко преди тази препоръка, веригите за бързо хранене доброволно се въздържаха да рекламират храната си по време на излъчване на деца [133, стр. 70f.]. Valtion ravitsemusneuvottelukunta (Национален съвет по храненето) През 1954 г. е основан Националният съвет по хранене (NNC) като основен държавен орган. Задачите на NNC включват да насърчава специфична за храненето политика и да дава диетични препоръки. NNC е асоциация от експерти: потребители, организации от областта на промоцията на здравето и кетъринга, представители на хранителната индустрия и селскостопанския сектор. Представителите на NNC се сменят на всеки три години. NNC публикува редовни хранителни препоръки за финландското население. NNC получава финансова подкрепа от Министерството на здравеопазването и социалните въпроси. Последните хранителни препоръки са от 2005 г. и се основават на The Nordic Nutrition Recommendations 2004 [145]. 38
58 Методологичен подход Изследвания: Проект Северна Карелия Раздел 6.4 обсъжда резултатите от качествените експертни интервюта. За да се определи влиянието на проекта Северна Карелия върху други проекти за превенция, бяха необходими допълнителни изследвания в PubMed. Условията за търсене бяха: Проект Северна Карелия, Финландия и коронарна болест на сърцето. 54
60 Резултати: Систематичен преглед Таблица 8 показва броя на посещенията в десет избрани бази данни след всяка отделна стъпка на търсене. След въвеждане на думите за търсене бяха намерени общо 302 посещения. Таблица 8: Резултати от търсенето в 10 бази данни Посещения на бази данни след стъпка на търсене # 1 след стъпка на търсене # 2 след стъпка на търсене # 3 попадения след стъпка на търсене # 4 Amed Biosis Cochrane Library Embase Embase Alert Global Health Medline (от 1950 г.) PsychInfo SocialSciSearch Somed Общо изследване на базата данни Ръчно проучване 40 Общо (База данни + изследване на ръцете) 342 В допълнение към изследването на базата данни, 40 попадения могат да бъдат намерени чрез проучване на ръце. От общо 342 посещения, 172 попадения са били отхвърлени след преглед на заглавието или резюмето (вж. Фигура 6). 170 публикации са закупени чрез ZBMed. След разглеждането им трябваше да бъдат отхвърлени още 160 проучвания поради критериите за включване и изключване. Десет проучвания отговарят на критериите за систематичен преглед и могат да бъдат включени в анализа. 56
62 Резултати: Систематично прегледно проучване установи положителен ефект при мъжете, но не и при жените. 58
63 Резултати: Систематичен преглед Таблица 9: Представяне на качеството на дизайна на изследването Автор Puska P et al. [159] Jalkanen L et al. [82] Vanninen E et al. [192] Fogelholm M et al. [52] Stenius-Aarniala B et al. [182] Ketola E et al. [89] Borg P et al. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J et al. [88] Lindström J et al. [114] Сравнение на интервенция/контролна група Изчисляване на мощност Година Изследователски въпрос Описана рандомизация Процедура за оценка Описание Статистически метод Валидиране Процедура за измерване Описание на крайна точка 1988 Не Да Не Не По протокол Да Не Да 2, Да Не Да Не По протокол Да Не Да 3, Да Не Не Не ITT Да Не Мъже: да Жени: Не е важно 2000 Да Да Не Не по протокол Да Не Не е важно 2000 Не Да Да Не По протокол Да Не Да 3, Не Не Да Да По протокол Да Не Незначително 3, Да Да Не Не По протокол Не Не Не е важно 2, да не да не не ITT да не да не да да не не ITT да не да да другаде да не по протокол да да да 5 качествено класиране 3 3,5 59
64 Резултати: Систематичен преглед Фигура 7 показва честотите на качествените характеристики на дизайна на изследването в детайли. В шест проучвания се дава определен въпрос, цел или хипотеза. Пет от изследванията описват процедурата им на рандомизация. Едно проучване описва рандомизацията в друга публикация и следователно получава точката за качество. В шест от проучванията е възможно директно сравнение на интервенционната и контролната група. Изчисление на мощността липсва в осем от оценяваните проучвания. Подробно описание на използваните статистически методи е дадено в девет проучвания. Използваните методи за измерване не са валидирани в девет проучвания. Седем от десет проучвания използват анализ на протокол. Фигура 7: Представяне на качеството на дизайна на изследването (собствено представяне) Легенда: Информацията за качеството е показана като градуирани 100% ленти. Числата в лентите показват броя на изследванията, които отговарят на критериите за качество. 60
65 Резултати: Систематичен преглед Качество на интервенцията В допълнение към качеството на дизайна на изследването, проучванията бяха изследвани и за качеството на интервенцията. Максималният брой точки беше 8 качествени точки (вж. Таблица 10). Интервенция Puska P et al [159] постигна 6 от възможните 8 точки (75%) за качеството на интервенцията. Намесата на Lindström J et al [114] постигна 5 точки за качество (62,5%) и следователно е на второ място. Намесата на Fogelholm M et al [52] и Borg P et al [20] получи 4 (50%) от възможните точки за качество. Две интервенции, Vanninen E et al [192] и Kastarinen MJ et al [87], всяка с по 3 точки (37,5%) са на трето място в класацията за качество. Интервенциите на Ketola E et al [89] и Kaukua J et al [88] постигнаха по 2 (25%) от възможното качество на интервенцията. Оценката също така показа, че намесата на Stenius-Aarniala B et al [182] е постигнала точкова оценка от 8 възможни точки (12,5%). Освен това намесата на Jalkanen L et al [82] не получи нито един от необходимите критерии за качество. 61
66 Резултати: Систематичен преглед Таблица 10: Представяне на качеството на интервенцията Автор Година Доказателства предварително Няма отговор Puska P et al. [159] Jalkanen L et al. [82] Vanninen E et al. [192] Fogelholm M et al. [52] Stenius-Aarniala B et al. [182] Ketola E et al. [89] Borg P et al. [20] Kastarinen MJ [87] Kaukua J et al. [88] Lindström J et al. [114] 1988 Да Няма информация 1991 Няма информация Няма информация 1992 Няма Няма информация 2000 Няма информация Няма информация 2000 Не Няма информация 2001 Няма Няма информация 2002 Няма информация 2002 Няма информация 2002 Да Няма информация 2003 Да Няма информация Контекст с включено участие Мултипликатори за овластяване Анализ на нуждите Управление на проекти Проектна документация и оценка Да Да Да Да Да Не отговор 6 Не Не Не Не отговор Не отговор 0 Да Да Не Не Да Не отговор 3 Да Да Не Да Не отговор 4 Не Няма отговор Няма отговор Не Да Информация 1 Не Да Не Не Да Не информация 2 Информация Да Да Не Да Да Не Не 4 Да Да Не Не Да Не 3 Да Няма информация Няма информация Да Да Няма информация Няма Не Няма информация 2 Информация Информация Да Да Няма информация 5 Качествено класиране 62
67 Резултати: Систематичен преглед Фигура 8 описва подробно честотите на качествените характеристики на интервенцията. Представени са общо осем показателя за качество. Три проучвания взеха предвид доказателства от литературата или друг проект. В нито едно от оценените проучвания няма информация за участието на целевата група в разработването, планирането и изпълнението на концепцията (= участие). Осем от десет проучвания са установили целенасочено управление на проекти по време на интервенцията. Мултипликатори бяха включени в интервенцията в седем проучвания. Седем изследвания интегрират концепцията за овластяване. Анализ на нуждите в началото на интервенцията е извършен само в един случай. Фигура 8: Представяне на качеството на интервенциите (собствено представяне) Легенда: Информацията за качеството е показана като градуирани 100% ленти. Числата в лентите показват броя на изследванията, които отговарят на критериите за качество. 63