Препоръки за лечение на придобити в общността инфекции на пикочните пътища при възрастни
Настоящите актуализации на насоките за управление на придобити от общността инфекции на пикочните пътища (UTI) бяха извършени под егидата на Френското общество по инфекциозни болести (френски акроним SPILF), от експерти от следните специалности: инфекциозни болести, микробиология, урология, първична медицина, гериатрия и радиология. Според метода на Френския национален орган по здравеопазване (френски акроним HAS) [1], на всяка препоръка се приписва оценка (A, B или C) въз основа на нивото на научните доказателства, предоставени от свързани изследвания (Таблица 1).
Добре задвижено рандомизирано и сравнително проучване
Скорошно нерандомизирано сравнително проучване
Когато липсват литературни данни, препоръките са изготвени въз основа на консенсус, постигнат от здравните специалисти, като се вземат предвид настоящите практики и мнението на експертите.
Указанията бяха публикувани на уебсайта на SPILF (www.infectiologie.com) през 2014 г. (цистит, пиелонефрит, мъжки UTI) и след това бяха актуализирани през 2015 г. (UTI по време на бременност, използване на темоцилин и триметоприм [TMP]). Настоящият документ предоставя преглед на основните препоръки и включва промени, решени през 2017 г., за да се вземат предвид актуализациите, свързани с бактериалната резистентност към антибиотици, както и най-новите публикации.
1.2. Терминология и цялостна стратегия за управление
По-рано известен като асимптоматична бактериурия, колонизацията на пикочните пътища се отнася до наличието на бактерии в урината без никакви свързани клинични признаци и симптоми и със или без асоциирана левкоцитурия [2]. С изключение на бременните жени няма праг за бактериурия.
ИПП се отнасят до инфекции, асоцииращи клинични (локални или неспецифични) и биологични признаци и симптоми (цистит, пиелонефрит [APN за остър пиелонефрит], остър простатит и други прояви на мъжки инфекции на пикочните пътища. интерес от опростяване и според често използваните медицински термини терминът "остър" не винаги е посочен.) Настоящият документ се фокусира върху инфекции на пикочните пътища при възрастни и може да се използва при юноши на възраст 16 години.
Когато културата на урината е положителна, първата стъпка е да се разграничи колонизацията от инфекция (фиг. 1).
Фиг. 1. Терминология и цялостна стратегия за управление.
1.3.2. Култура на урината
Посев на урина е показан при всички клинични подозрения за ИМП - с изключение на неусложнен цистит - и за диагностициране на колонизация, изискваща прилагане на лечение (бременност, планирана урологична процедура). Не се изисква контролна култура на урина по време на периода на проследяване на каквато и да е UTI (включително APN и мъжки UTI), освен в случаите на неблагоприятен клиничен резултат. Праг на левкоцитурия ≥ 104/ml, получен с конвенционалния метод на оптична микроскопия, се използва за потвърждаване на диагнозата на ИМП [8]. Този праг може да варира леко при устройствата за автоматичен скрининг. Следователно човек трябва да се позовава на референтните стойности, посочени в доклада за биологично изследване. Прагът на значимост за бактериурия зависи от причинителите на бактериалните видове и от пола на пациента (Таблица 2). Тези прагове са посочени само за справка: в случай на клинични симптоми, показващи UTI и нива на бактериурия или левкоцитурия, по-ниски от прага, клиничните симптоми имат предимство пред нивата на бактериурия/левкоцитурия [9]. При жените праговете на значимост сега са подобни за цистит и APN.
Таблица 2. Праг на бактериурия.
| Бактериални видове | Значителен праг (UFC/mL) | |
| Мъжки | Женски пол | |
| Е. coli, S. saprophyticus | ||
| Ентеробактерии, различни от Е. coli, | ≥ 10 3 | ≥ 10 3 |
| Enterococcus, C. urealyticum, P. aeruginosa, S. aureus | ≥ 10 3 | ≥ 10 4 |
1.4. Общи принципи на антибиотично лечение и епидемиология на резистентността сред щамове Escherichia coli
Основни препоръки: диагностични инструменти
При избора на антибиотично лечение трябва да се вземат предвид три критерия:
- ефикасност, т.е. причинителят трябва да е податлив на предварително изписания антибиотик и молекулата трябва адекватно да дифузира в заразеното място;
- поносимост, която трябва да съответства на естествената история на лекуваната патология (добра прогноза за неусложнен цистит - който може да бъде излекуван с обикновена хипердиуреза - означава, че нежеланите събития са неприемливи, макар и необичайни);
- екологичното въздействие върху чревната микробиота трябва да бъде възможно най-ограничено. Понастоящем използваната йерархия е, както следва: много малко въздействие за фосфомицин, нитрофурантоин и пивме-цилин; силно въздействие за трето поколение цефалоспорини (3GC), флуорохинолони и в по-малка степен амоксицилин-клавуланова киселина и ко-тримоксазол; щадящите стратегии за карбапенем са задължителни
Таблица 3. Разпространение на антибиотична резистентност във Франция през 2016 г. сред щамове на E. coli, отговорни за инфекции на пикочните пътища, придобити в общността.
| 20% | Амоксицилин | Общо население |
| Амоксицилин-клавуланова киселина | Общо население според подходящи концентрации за APN и мъжки UTI | |
| TMP и SMX-TMP | ИПП с риск от усложнение |
Степента на резистентност се определя въз основа на данни, събрани от различни мрежи за наблюдение, с акцент върху щамовете на E. coli (най-разпространените видове под строг мониторинг) (Таблица 3) [10]. Нивата на резистентност значително варират в зависимост от характеристиките на пациентите. Следователно лекарите трябва винаги да се позовават на нивото на резистентност на съответната група пациенти. Освен това нивата на резистентност зависят от „точките на прекъсване“ (гранични стойности, отличаващи чувствителните щамове от устойчиви щамове, когато е налична само една точка на прекъсване, или чувствителни щамове от щамове с междинен или устойчив модел, когато са налични две гранични точки). Резултати от теста за антимикробна чувствителност са налични. По този начин антимикробният агент с най-тесен спектър може да бъде предписан веднага. Най-често се налага емпирично антибиотично лечение. Следователно лечението трябва да обхваща много потенциални причинители в зависимост от нивото на риск на антибиотична резистентност, адаптирано към клиничните критерии:
- ≤ 20% риск от неусложнен цистит (приблизително 50% от спонтанното излекуване и много нисък риск от прогресия до APN) [11,12];
- ≤ 10% риск за APN, мъжки UTI, цистит по време на бременност и други циститни прояви с риск от усложнение.
Трябва да се подчертаят няколко точки:
Основни препоръки: инфекции на пикочните пътища при мъжете
Тези насоки бяха финансирани от SPILF.
Авторите биха искали да благодарят на членовете на Групата за изследване на насоките на Френското общество по инфекциозни болести (френски акроним SPILF) за техните критични коментари и за преглед на настоящите насоки: Ерик Бон, Жан-Пиер Бру, Бернар Кастан, Робърт Коен, Силвен Diamantis, Rémy Gauzit, Benoît Guéry, Thanh Lecompte, Philippe Lesprit, Laurence Maulin, Yves Péan, Lionel Piroth, Jean-Paul Stahl, Christophe Strady, Emmanuelle Varon, Fanny Vuotto и Claire Winterberger.