Препоръки за безопасност на въздушния транспорт A94-17 - Съвет за безопасност на транспорта
Оценка на отговорите на Препоръка за авиационна безопасност A94-17
Модификации на летателното ръководство на DHC 6 на самолета
Въведение
Самолетът трябваше да лети от Червеното езеро, Онтарио, до Кенора, Онтарио и след това до Тъндър Бей, Онтарио. Екипажът пристигна на летището, за да се подготви за отпътуване, след седемчасова почивка на Червеното езеро. Не бяха планирани пътници до Кенора, но имаше от Кенора до Тъндър Бей.
Докато самолетът се придвижваше към пистата, проверките за излитане бяха завършени и капитанът беше този, който информира за нормално излитане с клапи, удължени на 10 градуса. След това реши да извърши ADAC излитане (кратко излитане). Той информира втория пилот и той разшири клапата до 30 градуса. Капитанът нареди самолета на входа на писта 08. Двигателите бяха пуснати на излитане и след приблизително 300 фута излитаща ролка самолетът излетя.
Първо набира височина, след това започва да се спуска. След това той възвърна височината, но по-нагоре с носа, отколкото преди, след това изведнъж се спусна и се разби наполовина. Капитанът е леко ранен; вторият пилот е претърпял сериозни наранявания. Самолетът е сериозно повреден. Съветът реши, че по време на излитането на ADAC (кратко излитане) се спазват неправилни процедури, които поставят въздухоплавателното средство в режим на полет извън неговия експлоатационен плик за продължителен полет. Самолетът спря на височина, от която беше невъзможно да се коригира.
Широкото възприемане на ADAC техники като сертифицирани процедури допринесе за този инцидент.
Управителният съвет приключи разискванията си и публикува окончателния си доклад A92C0048 на 8 април 1994 г., който включва препоръка A94-17.
Препоръка на бюрото A94-17 (8 април 1994 г.)
Twin Otter е известен по целия свят като самолет ADAC и често се използва при обстоятелства, изискващи използването на къси писти. За да покаже обаче, че конфигурацията ADAC при максимална производителност на Twin Otter не отговаря на стандартите за сертифициране, производителят на въздухоплавателно средство е вмъкнал „ЗАБЕЛЕЖКА“ в раздела „Нормални експлоатационни процедури“ на допълнителното ръководство за потребителя.
Асоциацията на генералните авиационни производители в своите стандарти за международно публикуване на аеронавигационни документи и Асоциацията на въздушния транспорт препоръчват използването на система, която използва изразите "ЗАБЕЛЕЖКА", "ВНИМАНИЕ" и "ВНИМАНИЕ ОПАСНОСТ" в ръководствата за полети. ЗАБЕЛЕЖКА ви позволява да разширите малко повече по конкретна тема; думата "ВНИМАНИЕ" предупреждава, че в случай на стриктно неспазване на процедурите съществува риск от повреда или унищожаване на оборудването; накрая, думата „ВНИМАНИЕ ОПАСНОСТ“ подчертава потенциално важна информация, която, ако остане незабелязана, може да доведе до наранявания или смърт сред персонала. Въпреки че полетните екипажи не са задължително запознати с точния смисъл на термините „ЗАБЕЛЕЖКА“, „ВНИМАНИЕ“ и „ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОПАСНОСТ“, те обикновено осъзнават относителното значение на тези термини, тъй като често се срещат; и по този начин NOTA се приемат по-малко сериозно от думите "ВНИМАНИЕ" и "ВНИМАНИЕ ОПАСНОСТ".
В допълнителното ръководство на собственика на Twin Otter употребата на думата „Normal“ за описание на ADAC процедури, които не осигуряват нивото на безопасност, изисквано от разпоредбите, специфични за нормалната експлоатация на категорията, е подвеждаща. Нещо повече, съобщението, съдържащо се в ЗАБЕЛЕЖКАТА, присъщо на тази процедура, е по-близо до това, което за екипажите трябва да бъде предшествано от думата "ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ОПАСНОСТ".
Тъй като DHC-6 Twin Otter е каталогизиран като самолет ADAC, информацията, предоставена от производителя на въздухоплавателни средства за ограниченията, присъщи на „неодобрените“ процедури за максимално излитане на ADAC, е подвеждаща, а Transport Canada е информирала генералните си директори, че „ използването на тези процедури не беше разрешено “, съществува много висок риск от неразбиране сред операторите по целия свят относно безопасната експлоатация на самолета в конфигурация ADAC. Ето защо Бюрото препоръчва:
Bombardier Corporation изменя Ръководството за полет на самолета (PSM 1 63 1A) и Ръководството за допълнителни експлоатационни данни на Twin Otter (PSM 1 63 1) (DHC-6), за да включи подходящите предупреждения, свързани с границите на безопасност, свързани с експлоатацията на самолета в ADAC конфигурация "максимална производителност".
Препоръка за безопасност на транспорта A94-17
Отговорът на Бомбардие на препоръка A94-17 (23 юни 1994 г.)
На 23 юни 1994 г., в отговор на препоръка A94-17, Bombardier Regional Aircraft и de Havilland Inc. съобщават следното:
Bombardier Regional Aircraft и de Havilland Inc. не са съгласни с някои коментари и предложения на борда, съдържащи се в прессъобщението и окончателния доклад. По-специално, ние вярваме, че Ръководството за полет на самолета (PSM 1-63-1A) и Допълнителното ръководство за експлоатация (PSM 1-63-1) адресират адекватно опасенията на борда, изразени в раздел 4.2.2 мерки за сигурност в доклада и в третия параграф на страница 3 от прессъобщението.