Препоръки на Националната медицинска академия за лечение на пациенти след
André Vacheron и Jean-Paul Bounhoure (от името на работна група на Комисията IV - Сърдечно-съдови заболявания)
Напредъкът в лечението на остър миокарден инфаркт доведе до значително намаляване на смъртността в продължение на двадесет години.
Бързото управление от първите симптоми, разработването на техники за реваскуларизация, придобиването на антитромбични средства и ефективни кардиопротективни лекарства допринасят за незабавното подобряване на прогнозата.
Настоящо определение за миокарден инфаркт
Основното усложнение на коронарната атеросклероза, миокардният инфаркт е предмет на ново определение от работната група, обединяваща експерти от Европейското кардиологично общество, Американския колеж по кардиология и Американската сърдечна асоциация [4, 5]. Това е последица, в над 90% от случаите на запушване на коронарна артерия, вторична при разкъсване, напукване или язва на атеросклеротична плака.
Напредъкът в биологичното откриване на минимални форми на миокардна некроза показа ниската чувствителност и специфичност на критериите за инфаркт, приети в старата дефиниция на СЗО [6]. Минимална исхемична некроза на миокарда, по-малка от един грам, вече може да бъде открита рано чрез повишаване на серумните маркери на исхемична клетъчна некроза, тропонини Т и I. Точността на тези надеждни и много чувствителни анализи дава възможност за откриване при пациенти с малко симптоми, фрагментарна миокардна некроза и груби или атипични форми на инфаркт [4, 7]. Всеки остър коронарен синдром (ОКС), придружен от повишаване на серумния тропонин Т или I или миокардна фракция на креатин фосфокиназа над нормалните граници, сега се счита за инфаркт.
В зависимост от първоначалната електрокардиограма, ние разграничава два вида остър инфаркт:
- синдроми на гръдна болка, развиващи се за повече от двадесет минути, свързани при персистиращо отместване, по-голямо от 2 mm на сегмента ST на електрокардиограмата. Тези синдроми, най-често съответстващи на тотална коронарна оклузия, с развиващ се трансмурален инфаркт, оправдават спешната миокардна реперфузия чрез ангиопластика или тромболиза;
- болезнени гръдни синдроми без повдигане на сегмента- мен Св, обединяване на много хетерогенен клиничен набор, с постоянна или преходна ST смяна, инверсия на Т вълни или тяхното нормализиране. Тези форми съответстват на инфаркти без Q вълна и на различните форми на нестабилна стенокардия. Терапевтичната стратегия се основава на лечение на исхемия, наблюдение и повече или по-малко бързо изследване на пациентите в зависимост от нивото на риска.
Тези два вида ACS имат общ патофизиологичен механизъм и ако тяхното разграничение е оправдано за различни методи за незабавно управление , мерките за вторична превенция са еднакви. Те все още се прилагат недостатъчно от медицинската професия, смъртността след ОКС е между 6 и 12% през първата година от развитието и достигната през
в зависимост от възрастта на пациентите, след това 3 до 8% годишно [2, 3]. Принципите и стратегията на вторичната превенция заслужават да бъдат изяснени и се прилага за всички остри коронарни синдроми, дори при липса на повишаване на тропонин.
Според данните за смъртността, публикувани от СЗО, исхемичната болест на сърцето остава в западния свят, със 7,2 милиона смъртни случая годишно, една от водещите причини за смърт [6, 8]. Коронарните синдроми със ST сместване представляват 45% от всички остри коронарни синдроми и броят им се изчислява във Франция между 100 и 120 000 случая годишно.
Епидемиологията на инфаркта е установена във Франция от резултатите от проекта Моника, оценяващи честотата и прогнозата му в три центъра за наблюдение, Лил, Страсбург, Тулуза. За пациентите на възраст от 35 до 74 години честотата е 277/100 000 жители при мъжете и 54/100 000 жители при жените. Смъртността е 112/100 000 и 28/100 000 както за мъже, така и за жени [9]. Анализът на данните от трите френски регистри за периода 1997-2002 г. показва, че средната честота и смъртност намаляват редовно от Лил до Тулуза при мъжете. Честотата на инфарктите се увеличава с възрастта и при мъжете. Във възрастовата група 35/44 съотношението мъже/жени за честотата на събитията е 5,1, докато е само 2,3 във възрастовата група 65-74 [9].
Средните нива на смъртност в болница, коригирани според възрастта, достигат 23,1% в Лил, 20,3% в Страсбург и 19,8% в Тулуза. 28-дневните индекси на леталност за хоспитализирани пациенти, коригирани според възрастта, са средно за периода 1997-2002 г. до 20,3% при жените и 19,8% при жените при мъжете [10]. Сред младите хора смъртността при мъжете е 27,1% в Лил, 19,4% в Страсбург и 19,8% в Тулуза. Смъртността за трите центъра се увеличава с остаряването, тя е 5,5% между 35 и 44 години, за да достигне 29,8% между 65 и 74 години. Следователно възрастта е много неблагоприятен прогностичен фактор, смъртността се умножава по пет или шест за пациентите във възрастовата група 65-75 в сравнение с пациентите на възраст под 55 години [10].
Анализът на еволюцията на болничната смъртност между 1997 и 2003 г. показва тенденция на спад независимо от центъра и пола - 4,1% при мъжете и - 4,9% при жените за шест години [10]. В най-новите проучвания, като проучването USIC, което регистрира инфаркти от всякакъв вид и от всяка възраст, в отделението за интензивно лечение случаите на смъртност са 8,2% за пет дни, 13,2% за двадесет - осем дни и 19,5% на една година [11]. Тези проценти варират в зависимост от възрастта, са 2,3%, на петия ден, под 55 години, 7% между 65/74 години и 16,4% за 85 години. За пациенти
избран, включен в терапевтични проучвания, леталността в острата фаза е много по-ниска, между 4 до 6%, докато достига 20% за пациенти от всестранни регистри. Средносрочната смъртност остава висока между 20 и 25% и изглежда намалява много бавно.
В проучването Euro Heart Survey едномесечната смъртност е 8,4%. На една година за възрастовите групи, определени по-горе, смъртността варира от 4,4% до 18,1% и 37,2% за 85 години [3].