ПРЕПАРАТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕСТИ НА ЩИРОИДНАТА ЖЛЕЗА

Антитиреоидните лекарства или тиреостатиците са група лекарства, които се използват за потискане на синтеза на тиреоидни хормони (Т4 и Т3) при синдрома на ендогенна тиреотоксикоза (главно­go, за лечение на дифузна токсична гуша).

В страни с лек йоден дефицит традиционно се използват тиреостатични лекарства от групата на тионамидите (повишена чувствителност­резистентност към тиреостатици). Други антитиреоидни пре­парата (калиев перхлорат, калиев йодид, натриев йодид, литиев карбонат) се използват рядко.

Според механизма на действие се разграничават четири групи антитиреоидни лекарства:

• нарушаване на транспорта на йод във фоликулите (перхло­калиев плъх);

• нарушаване на синтеза на тиреоидни хормони (тионамиди: тиамазол, карбимазол, пропилтиоурацил);

• инхибиране на освобождаването на хормони на щитовидната жлеза (йо­dids във фармакологични дози, литиев карбонат);

• унищожаване на фоликулите на щитовидната жлеза (радиоактивен йод).

Тионамидите (производни на тиокарбамида) съдържат тионамид-

група. Понастоящем се използват само две лекарства въз основа на имидазоловия пръстен - тиамазол и карбимазол (в­Hanisma се превръща напълно в тиамазол), както и пропил-тиоурацил, който има пиримидинов пръстен.

Механизъм на действие и фармакологични ефекти

Тионамидите имат общата способност да блокират щитовидната пероксидаза, ключов ензим в синтеза на тиреоидни хормони. Тиреоидната пероксидаза участва във всичките три етапа на синтез: окисляване на йод, попадащ във фоликула с образуването­с активни междинни продукти, йодиране на остатъци от тирозин в молекулата на тиреоглобулина и комбинацията от молекули йодотирозин вътре в тироглобулина за образуване на Т4 и Т3. Под дей­При антитиреоидните лекарства активността на тиреоидната пероксидаза се нарушава, в резултат на което концентрацията на тиреоидни хормони в периферната кръв намалява. Тиреостатиците не са в състояние да инактивират излишък от хормони на щитовидната жлеза, които вече съществуват в организма, и също са неефективни при екзогенна тиреотоксикоза.

Освен това тези лекарства имат имуномодулиращ ефект­върху щитовидната тъкан: експресията на антигени на щитовидната жлеза намалява­ново, освобождаването на простагландини и цитокини намалява, образуването на свободни кислородни радикали в Т- и В-лимфоцитите и особено в антиген-представящите клетки се инхибира. Тиамазол [6] стимулира експресията на Pax-лиганд, като по този начин за­начална апоптоза на Т-лимфоцити, инфилтриращи щитовидната тъкан. В резултат на това под въздействието на тиреостатици в периферната кръв­vi, концентрацията на антитиреоидни антитела намалява и лимфоидната инфилтрация намалява в тъканта.

Пропилтиоурацил инхибира периферното превръщане на Т4 в биологично по-активен Т3 чрез инхибиране на тип 1 селенодейодиназа в периферните тъкани. Поради тази болка­високите дози пропилтиоурацил могат бързо да нормализират състоянието на пациента с тежка тиреотоксикоза (Таблица 4-13). Фармакокинетика

Тионамидите се абсорбират добре и бързо от храносмилателния тракт. Терапевтични средства­концентрацията на пропилтиоурацил в кръвта се достига в рамките на 20-30 минути след поглъщане. Карбимазолът и тиамазолът имат почти еднакви фармакокинетични свойства-

ми Когато попадне в щитовидната жлеза, карбимазолът се превръща напълно в тиамазол поради разцепването на пропиловата група (15 mg карбимазол съответства на 10 mg тиамазол). Натрупване на тиреостатици­се намират в тъканта на щитовидната жлеза, където с течение на времето концентрацията им става много по-висока, отколкото в плазмата, в това отношение тяхното действие с­съхраняват се известно време и след анулиране.

Тионамидите се метаболизират главно в черния дроб, където под­връщане на глюкурониране.

Проникването през плацентата и в кърмата е по-характерно за тиамазола, поради което пропилтиоурацилът е за предпочитане по време на бременност и кърмене. Може да се използва и ниска доза тиамазол (Таблица 4-14).

• Дифузна токсична гуша, идентифицирана за първи път, с­няма индикации за операция или RIT (вж. болест на Graves-Basedow).

• Декомпенсирана функционална автономност на щитовидната жлеза (като подготовка за операция или RIT).

Общоприето е да се предписват относително високи дози (30­40 mg) тиамазол. Някои тиреолози препоръчват да се използват по-ниски (за предотвратяване на странични ефекти­fektov) - 15-20 mg тиамазол.

Като поддържащо лечение се използват два режима: ниски дози тиреостатици (режим "блок") или по-високи­дози в комбинация с прием на левотироксин (блок и схема на замяна).

Критерият за ефективност на лечението е нормализиране на нивото на свободен Т4, което настъпва средно след 3-4 седмици лечение, докато нивото на TSH може да остане потиснато дълго време (до 6 месеца).

Когато се предписват тионамиди, тиреостатичният ефект е­извива се само след няколко седмици, така че за първи път­паралелно се предписват b-блокери, които бързо облекчават тахикардия и автономни симптоми.

Продължителността на лечението на тиреостатичната болест с тиреостатици трябва да бъде не повече от 12-18 месеца, тъй като по-нататъшният им прием не оказва значително влияние върху прогнозата на заболяването. С противопоток­или развитие на непоносимост към тионамиди, както и в случай на рецидив на заболяването след тиреостатична терапия,­вижте въпроса за хирургичното лечение. Преди операцията обаче е желателно да се постигне еутиреоидизъм с помощта на тиреостатични лекарства.