Прекратяването на антидепресанта прави проблемите лекарството прозрачно
Депресията често протича в епизоди: След период на симптоми обикновено има фаза, в която заболяването не създава никакви проблеми. Ако след това пациентите искат да се справят без своите антидепресанти, могат да се появят много неприятни странични ефекти. Те включват нарушения на баланса, главоболие, гадене, раздразнителност, нарушения на съня, сърцебиене или потрепване на мускулите. Симптомите могат да варират по тежест. Продължителността също варира от човек на човек и варира от няколко часа или дни до няколко месеца.
Подобни проблеми са известни, особено при по-новите антидепресанти. Те включват така наречените „селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин“ (SSRI, примери: пароксетин, флуоксетин, циталопрам или есциталопрам) и „селективните инхибитори на обратното захващане на серотонин норепинефрин“ (SNRI, примери: дулоксетин, венлафаксин). И двете групи вещества се намесват в метаболизма на невротрансмитерите в мозъка. Подобни симптоми са известни и при други лекарства, които засягат централната нервна система, като силни успокоителни (бензодиазепини) или лекарства, използвани за лечение на шизофрения.
Оттегляне или рецидив?
Не винаги е очевидно на пръв поглед каква е причината за наблюдаваните проблеми. Истински синдром на отнемане ли е, като бензодиазепини, алкохол, никотин или „твърди“ лекарства? Появяват ли се временно старите симптоми на депресия, докато тялото свикне с новата ситуация без лекарства? Или лечението на епизода не беше достатъчно дълго? За пациента е важно симптомите да бъдат правилно класифицирани. Защото това също може да има последствия за лечението: Трябва ли да приема антидепресанта по-дълго? Или да продължите само за кратко и след това бавно да намалите дозата? Необходими ли са напълно нови лекарства за облекчаване на временните симптоми? Или е достатъчно просто да изчакате и да видите? [5]
Точното име
Точното описание на проблемите също се оспорва дълго време: терминът „синдром на отнемане“ може да възпроизведе симптомите и да не разпознае, че симптомите могат да се появят и при нередовна консумация. Ето защо сега някои експерти се застъпват за използването на термина „симптоми на отнемане“. Симптомите са много сходни с тези след прекратяване на пристрастяващи вещества [5]. На въпрос дали някой е „зависим“ от лекарството, симптомите на отнемане след спиране са един от няколкото критерия. Още през 2003 г. Световната здравна организация посочи, че пациентите и техните лекуващи лекари по целия свят са докладвали главно за синдроми на отнемане на отговорните органи за SSRI, но също така и за здравословни проблеми, за които са изпълнени достатъчен брой критерии за реална зависимост [6].
По-малък риск с изтъняване?
Съответните симптоми могат да се появят след относително кратък период на употреба от около шест до осем седмици. С това симптомите на отнемане могат да засегнат по същество всички пациенти, тъй като обикновено се препоръчва да се приемат антидепресанти най-малко шест месеца след края на депресивния епизод. Неприятните симптоми обикновено стават забележими в рамките на няколко часа до дни след спиране на лечението.
Ако хората не спрат да приемат лекарството внезапно, а по-скоро намаляват дозата на малки стъпки, това може да намали вероятността от симптоми на отнемане. Лекарите наричат това "намаляване на дозата". Тази процедура обаче не е гаранция, че ще бъдете спестени от симптоми на отнемане. Все още не е проучен адекватно най-добрият начин за „намаляване на“ антидепресантите и в кои случаи той работи най-добре [1].
Разлики между веществата
Предишни проучвания показват, че симптомите на отнемане играят роля, особено при антидепресантите, които имат сравнително кратък ефект. Следователно рискът с пароксетин и сертралин е вероятно по-висок, отколкото с флуоксетин [1]. Но проблеми могат да възникнат и с по-нови активни съставки като есциталопрам [1] или дулоксетин [4]. Не може да бъде категорично обяснено защо лекарството вортиоксетин все още не е показало симптоми на отнемане в проучвания [2]. Европейската информация за продукта съдържа информацията, че вортиоксетин също може да бъде спрян внезапно [7]. За разлика от тях, FDA на САЩ препоръчва да се „намаляват“ поне по-високи дози [8].
Много въпроси без отговор
Има предпазливи доказателства, че след спиране на антидепресантите могат да се появят други сериозни симптоми, като мания, [3]. Засегнатите са в прекалено добро настроение и пълни с прекомерно желание за действие без причина, като в същото време силно се надценяват и често се държат рисковано. Засега обаче са налични само ограничени надеждни доклади за случаи. Също така не е ясно колко често са симптомите на абстиненция след спиране на антидепресантите. Това е трудно да се оцени въз основа на наличните проучвания.
Проучванията в детайли
Най-обширните данни за симптомите на отнемане могат да бъдат намерени в статията за систематичен преглед [1], която обобщава резултатите от предварително публикувани рандомизирани контролирани проучвания и други проучвания. Авторите обаче се ограничават до SSRI и не включват проучвания със SNRI. Прегледната статия гласи, че авторите са оценили качеството на отделните изследвания. Липсват точните подробности за критериите и качеството на отделните проучвания също не играе роля в обобщението. Тъй като изследванията използват много различни методи на запис, авторите се отказват от изчислително резюме на резултатите и се ограничават до описание на отделните изследвания.
Две допълнителни оценки [2] [5] са посветени на лекарства, които не са описани в систематичния преглед. И в двата случая авторите анализират само данни, предоставени от производителите на лекарства. Те не търсят по-нататъшни проучвания - например в бази данни с научна литература, нито оценяват качеството на анализираните изследвания. Остава неясно дали данните от всички проведени проучвания всъщност са включени в анализа. Тъй като служителите на производителите също участват в оценките, други автори имат значителни конфликти на интереси и производителите финансират оценката, тези анализи трябва да се разглеждат със значително внимание.
Оценката на симптомите на отнемане с вортиоксетин [2] включва три рандомизирани контролирани проучвания с общо около 1300 участници, които са получавали или вортиоксетин, сляпо лекарство или друг антидепресант (дулоксетин) в продължение на осем седмици. В тези проучвания симптомите на отнемане са регистрирани с помощта на контролен списък една и две седмици след спиране на лечението. Не се споменава кои симптоми са се появили най-често и дали пациентите са били конкретно попитани за отделни симптоми. В публикацията липсва и точен статистически анализ, например относно разпространението на данните или уместността на разликите. Следователно не е възможно да се провери дали симптомите на отнемане в групата на вортиоксетин всъщност са сравними с тези в групата на плацебо, както авторите посочват в резюмето.
Анализът на дулоксетин [4] включва шест краткосрочни и две дългосрочни рандомизирани контролирани проучвания с общо около 1200 пациенти, които са приемали дулоксетин или плацебо съответно в продължение на осем до девет седмици и 34 седмици. Симптомите на отнемане се наблюдават в продължение на две седмици. Пациентите са интервюирани, но не са попитани за някакви специфични симптоми. Най-честите оплаквания са замаяност, гадене и главоболие, общо 44% от пациентите в групата на дулоксетин са имали симптоми на отнемане, въпреки че 22% от пациентите в групата на плацебо също са описали подобни симптоми. 40 процента от симптомите са описани като леки, 50 процента като умерени и 10 процента като тежки. Кой обаче прави тази класификация и според кои критерии остава отворена. При 45 процента от засегнатите проблемите изчезнаха след две седмици. По-продължителният курс при останалите пациенти не е регистриран.
Систематично търсене на литература [3] разкри 42 случая, в които може да има връзка между развитието на мания и прекратяването на антидепресантите. Прилагайки различни критерии, авторите стигат до заключението, че връзка е възможна или вероятна в 24 от тези доклади. Дори да са изключени много други обяснения за произхода на психологическия проблем, това разследване не може да докаже несъмнено, че прекратяването на лечението с антидепресанти всъщност е причината.
Основни проблеми
В зависимост от проучването, симптоми, подобни на тези с истинското лекарство, могат да се появят и след спиране на фиктивно лекарство [4]. Това предполага, че много от здравословните проблеми са много неспецифични. Дори ако са проведени проучвания с идентични активни съставки, информацията за честотите обикновено се отклонява значително една от друга [1]. Една от причините за това е, че различните изследвания използват много различни методи за регистриране на неблагоприятни ефекти.
Научни източници
[1] Фава (2015)
Тип на изследването: Систематичен преглед
Включени проучвания: 15 рандомизирани контролирани проучвания (4206 пациенти), 4 неконтролирани проспективни проучвания (148 пациенти), 4 ретроспективни проучвания (1099 пациенти), 38 доклада
Въпрос: С кои антидепресанти симптомите на отнемане са описани в литературата?
Конфликт на интереси: няма според авторите
Fava GA et al. (2015) Симптоми на отнемане след прекратяване на селективния инхибитор на обратното захващане на серотонина: систематичен преглед. Psychother Psychosome.; 84: 72-81 (статия с пълен преглед)
[2] Болдуин (2016)
Тип на изследването: Обобщаваща (обобщена) оценка на клиничните проучвания (без мета-анализ)
Включени проучвания: 11 рандомизирани плацебо контролирани проучвания и 5 последващи фази (нерандомизирани, неконтролирани)
Въпрос: Колко безопасно и поносимо е лечението с вортиоксетин?
Конфликт на интереси: Някои от авторите са служители на компании, които произвеждат антидепресанти. Неработещ писател има многобройни финансови връзки с компаниите. Две компании финансираха изследвания по този въпрос.
Baldwin DS et al. (2016) Безопасността и поносимостта на вортиоксетин: Анализ на данни от рандомизирани плацебо-контролирани проучвания и открити разширени проучвания. J Psychopharmacol.; 30: 242-52 (статия с пълен преглед)
[3] Нараян (2011)
Тип на изследването: Систематичен преглед на докладите за случая
Включени проучвания: 24 доклада за случая
Въпрос: Какви фактори са свързани с развитието на мания след прекратяване на антидепресантите?
Конфликт на интереси: Един от авторите има финансови връзки с производителите на антидепресанти.
Narayan V, Haddad PM (2011) Маниакални състояния при спиране на антидепресантите: критичен преглед на литературата и предложени диагностични критерии. J Psychopharmacol .; 25: 306-13 (резюме на прегледната статия)
[4] Perahia (2005)
Тип на изследването: Обобщаваща (обобщена) оценка на клиничните проучвания (без мета-анализ)
Включени проучвания: 8 рандомизирани контролирани проучвания, едно неконтролирано проспективно проучване
Въпрос: Какви симптоми се появяват при рязко спиране на приема на дулоксетин?
Конфликт на интереси: Оценката е финансирана от производителя на дулоксетин. Трима от четиримата автори са служители на производителя, а единият е получил консултантски такси.
Perahia DG et al. (2005) Симптоми след внезапно прекратяване на лечението с дулоксетин при пациенти с голямо депресивно разстройство. J Affect Disord .; 89: 207-12 (преглед на резюмето)
Други научни източници
[5] Chouinard и сътр. (2015)
Chouinard G, Chouinard VA (2015) Нова класификация на оттегляне на селективен инхибитор на обратното поемане на серотонин. Psychother Psychosome.; 84: 63-71 (текст в пълна дължина)
[6] СЗО (2003)
Експертна комисия на СЗО за наркотична зависимост (2003) Тридесет и трети доклад. (Текст в пълна дължина)
[7] Европейска агенция по лекарствата (2013)
Резюме на характеристиките на продукта Brintellix (текст в пълна дължина)
[8] Администрация по храните и лекарствата (2016)
Информация за предписване Trintellix (текст в пълна дължина)