Прекратяване на тютюнопушенето и неблагоприятни невропсихиатрични ефекти
През май 2010 г., след съобщения за невропсихиатрични нежелани реакции, Health Canada изисква от производителите на най-новото лекарство за отказване от тютюнопушене, варениклин, да поставят предупредителен етикет върху опаковката. Предупрежденията за повишен риск от агресия и мисли за самоубийство и поведение са задължителни от 2004 г. върху опаковката на бупропион, друго лекарство с рецепта за спиране на тютюнопушенето. Тези препоръки обикновено са запазени за лекарства, които са свързани с най-сериозните опасения за безопасността или страничните ефекти. През 2008 г. клиничен преглед 3, публикуван в канадския семеен лекар, предоставя актуализация за безопасността и ефективността на фармакотерапиите за отказване от тютюнопушене, но последните предупреждения от Health Canada за промени в настроението за отказване от тютюнопушене, враждебност, суицидно поведение и сериозна и понякога фатална кожа реакциите са публикувани впоследствие и са от значение за семейните лекари.
Канадската медицинска асоциация издава първото си предупреждение срещу опасностите от тютюнопушенето през 1954 г. и поддържа, че помагането на пациентите да се откажат от пушенето е една от най-важните услуги, които лекарите могат да предоставят. Насоките за клинична практика препоръчват на всеки пациент, желаещ да опита да се откаже, да се предлага консултация и медикаментозна терапия (от избор от 6 възможности, одобрени в Канада), освен ако няма противопоказания 5 - 7. Интервенциите за спиране на тютюнопушенето са широко признати като ефективни, рентабилни и клинично значими. Със статистически данни за това колко хора трябва да бъдат лекувани (за да спасят 1 живот) до 9, тези интервенции се сравняват много благоприятно с тези, използвани при други хронични заболявания 8 .
Доклади за неблагоприятни невропсихиатрични ефекти и предупреждения, издадени от регулаторните органи, поставят семейните лекари в несигурна позиция, когато се грижат за пациенти с пристрастяване към тютюн. Оценката на невропсихиатричните рискове спрямо известните ползи от лекарствата за отказване от тютюнопушене (никотиновата заместителна терапия и бупропион почти удвоява степента на успех, а варениклин почти утроява) 6 поставя значителни предизвикателства. Този коментар обсъжда връзките между настроението и тютюнопушенето, въздържанието и лекарствата за отнемане. Той представя алгоритъм за насочване на откриването и управлението на невропсихиатрични проблеми. Доколкото ни е известно, това е първата формална интеграция на невропсихиатричните съображения в алгоритъм за лечение за отказване от тютюнопушене (Фигура 1).
Защитен алгоритъм: Справяне с зависимостта от тютюнопушенето и тютюна в целия континуум на грижите
Невропсихиатрични съображения и тютюнопушене
Съществуващите доказателства подкрепят значителна съпътстваща заболеваемост, свързваща пристрастяването към тютюна и психичните заболявания 9. Има пряка зависимост от дозата между употребата на тютюн и тежестта на симптомите на депресия, както и риска от самоубийство. В сравнение с тези, които никога не са пушили, степента на депресия при пушачите е почти двойна 10, а относителният риск от успешно самоубийство е 2,5 пъти по-висок при леките пушачи и 4,3 пъти по-висок при заклетите пушачи 11 .
Никотинът е основният пристрастяващ фактор и засяга различни невротрансмитери, които влияят на настроението и когнитивните функции 12. Симптомите, свързани с отнемането на никотин, включват, наред с други, депресивно настроение, тревожност, безсъние, раздразнителност, фрустрация, гняв, затруднена концентрация, липса на концентрация, безпокойство, по-бавен сърдечен ритъм, повишен апетит или наддаване на тегло 13. Симптомите на отнемане на никотин могат да бъдат по-изразени при тези с вече съществуващи психични заболявания.
Тютюнът съдържа и други психоактивни съединения, включително хармонан и норхарман, които инхибират активността на ензима моноаминооксидаза (МАО) 14. Действието им е подобно на антидепресивния ефект на МАО инхибиторите, предлагани на пазара. При прекратяване рязката липса на никотин и тези МАО-инхибитор-подобни агенти при невроадаптивен пушач предлага биологично правдоподобна хипотеза за развитието на някои невропсихиатрични симптоми. При хора с анамнеза за депресия или самоубийство тези ефекти могат да бъдат значително по-изразени и могат да допринесат за невропсихиатричните последствия, наблюдавани в някои случаи.
Полицикличните ароматни въглеводороди, съдържащи се в катран, произвеждат чернодробен цитохромен ензим (P450 1A2), който кара метаболизма на неговите субстрати да се ускори, включително няколко психотропни лекарства и кофеин 15. Когато пушачите значително намалят консумацията си или изобщо се въздържат от пушене, метаболизмът на тези субстрати може значително да се забави. Документирано е, че това явление води до повишаване на терапевтичните нива в кръвта на лекарства като оланзапин, клозапин, халоперидол, хлорпромазин и диазепам. И обратно, възобновяването на тютюнопушенето след продължително въздържание може да доведе до намалена бионаличност на тези лекарства и присъщия повишен риск от рецидив при състояния като шизофрения или биполярно разстройство. Следователно настоящата ситуация с тютюнопушенето, консумираното количество и промените в консумацията имат важни клинични последици при управлението на хора, които приемат някое от тези лекарства. По същия начин хората могат да получат симптоми на кофеинова интоксикация след отказване или намаляване на тютюнопушенето 16 .