Прекомерно руминация и оригване; FMC-HGE

образователни цели

Познайте патофизиологията и причините
Познайте критериите за диагностициране на руминацията
Знайте баланса, който трябва да се направи
Познайте елементите на грижата

Тествай се

5-те силни страни

Синдромът на руминация е клинично доста характерен (многократна регургитация и преглъщане, по време и след хранене), но трябва да се спомене в някои случаи на необясним рефлукс или повръщане.
Златният стандарт за диагностика е манометрията с висока разделителна способност с импедансометрия по време и след хранене.
Прекомерното оригване може да е вторично за стомашната патология (операция за намаляване на стомаха например) или поведенческо разстройство (тик).
Златният стандартен тест за разграничаване на стомашна и надстомашна оригване е рН-импедансометрия на хранопровода.
Лечението на синдрома на руминация и прекомерното оригване разчита главно на поведенчески терапии, по-специално на техники за дълбоко коремно дишане (диафрагмално дишане).

Съкращения

ГЕРБ: гастроезофагеална рефлуксна болест
ЕМГ: електромиография
PPI: инхибитор на протонната помпа
LES: долен езофагеален сфинктер

Въведение

Руминацията и прекомерното оригване представляват рядка причина за консултация, но често създават затруднения при диагностика и управление. Тези синдроми имат по същество отрицателно въздействие върху качеството на живот, по-специално поради причинения социален дискомфорт. Значителната загуба на тегло обаче може да засегне до 40% от пациентите.

Понякога диагнозата може да бъде очевидна с типични и изолирани симптоми, но често се появява в контекста на диспепсия или гастроезофагеален рефлукс.

Патофизиология

Руминация

Руминацията, съответстваща на изкачването без усилие (следователно различно от повръщането) на стомашно съдържимо, се появява периодично в края на храненето. За разлика от регургитацията, руминацията се инициира от абдоминална контракция (виж по-долу). Този феномен е физиологичен при преживните бозайници, но ненормален при хората.

Механизмът е напълно проучен при хора, използвайки EMG техники, и особено следпрандиална езофагеална манометрия с импедансометрия (1).

Иницииращият феномен е свиване, "доброволно", но не възприемано от пациента на мускулите на коремната стена, което води до повишаване на интрагастралното налягане, последвано от повишаване на езофагеалното налягане и рефлукс на стомашното съдържимо (фигура 1). Описани са варианти на това „първично“ руминиране, като: i) „вторично“ руминация, при което повишаването на стомашното налягане се случва по време на спонтанен епизод на рефлукс във връзка с преходно спонтанно отпускане на долния сфинктер на хранопровода, ii) руминация, свързана с надстомашна ерукция (виж по-долу), iii) руминация, предшествана от намаляване на вътрегрудното налягане, предизвикано от кратко свиване на диафрагмата. По принцип няма анормални езофагеални или стомашни двигателни умения, въпреки че този синдром може да бъде свързан с хиатусна херния или езофагеална хипоперисталтика.

Фигура 1. Запис на езофагеална манометрия с висока разделителна способност с импедансометрия, показваща типичен епизод на руминация
1: Повишено стомашно налягане (абдоминална контракция).
2: Повишаване на езофагеалното налягане.
3: Рефлукс.
4: Отваряне на горния езофагеален сфинктер (SSO).
5: Поглъщане, позволяващо езофагеален клирънс на регургитация.
LES: Долен езофагеален сфинктер.

Оригване

Прекомерното оригване като основна жалба е сравнително рядко, като представлява само 3% от консултациите при работа, отчитаща опита на третичен експертен център (2). Въпреки това, те често могат да бъдат докладвани от пациенти в контекста на диспепсия или гастроезофагеална рефлуксна болест.

Прекомерното оригване е звуковото изхвърляне на газове от стомаха в устата. Тези оригвания са вторични за поглъщането на въздух или засмукването на излишния въздух по време на дълбоки вдишвания. Те са или „първични“, съответстващи на поведенческо разстройство (тик), или вторични на неприятни храносмилателни стимули (диспепсия, дисфагия или ГЕРБ). Например, проучване показва значително увеличение на стомашната оригване след гастректомия на ръкава при 15 пациенти със затлъстяване (3).

В манометрията с импедансометрия се идентифицират два механизма: стомашно и надгастрално оригване (фигура 2) (4). Стомашната оригване е рефлекторна, с издигащ се въздух от стомаха, свързващ отпускането на долния и горния сфинктер на хранопровода. Надстомашно оригване е аспирация (или поглъщане) на въздух в хранопровода, последвано от изтласкване, преди да влезе в стомаха, поради внезапно повишаване на налягането на нивото на стомаха. Стомах и/или хранопровод.