Преглед на хирургичните процедури за лечение на чернодробна хидатидна киста - EMCB

Основният проблем на хирургичното лечение на хидатидната киста е разтворът на перицистичната кухина, останал след елиминирането на паразита. Повечето следоперативни усложнения са причинени от неприспособяването на хирургичните процедури към морфологичните особености на перицистичната кухина.

чернодробна

1. Перихисти без жлъчна фистула
1.1. Перихистотомия - рафия
Тази операция се състои от перихисторафия без дренаж, след евакуация на паразита чрез перихистотомия, наричана още "редукция без дренаж" (в това приемане терминът редукция не се отнася до намаляване на размерите на перицистичната кухина, а до нейната реинтеграция перитонеална). Операцията има предимството на малка, бърза намеса, без интраоперативни рискове. Недостатъците възникват относително често, произтичащи от оставянето на мястото на затворена кухина, което представлява риск от натрупване на секрети (лимфа, люспест перицит, кръв), които могат да се заразят, превръщайки се в абсцес.

1.2. Перихистотомия - рафия с външен дренаж
Операцията е известна още като „плътна марсупиализация“ (описана от C. Rivas) или „намаляване на дренажа“. Тази операция се различава от марсупиализацията, първият начин на външен дренаж на перицистичната кухина, състоящ се в зашиване на перихистостомията към кожата на коремната стена. Марсупиализацията, днес историческа операция, беше обременена от многобройни следоперативни усложнения (външна жлъчна фистула, нагнояване на кухини, трудна и продължителна грижа за стомата), причини, поради които външният дренаж през дренажна тръба, предложен от C. Rivas напредък.
Недостатъците на перихистотомия-рафия се отстраняват чрез перихистотомия-рафия с дренаж: това осигурява евакуация на секретите и проследяване на техния характер, потвърждава "изсушаването" на перихистичната кухина и позволява възможно радиологично проследяване.
Технически вариант е описаният от D. Burlui, при който дренажът е направен трансомфален или транслигаментарен.
И двата вида операции (1.1 и 1.2) са показани при лечението на млади хидатидни кисти, унивезикуларни, с тънък перихист, очевидно без билиарна фистула, състояния, срещани особено при деца или млади хора, при скорошни инвазии.

2. Хидатидни перицисти с жлъчна фистула
2.1. Частична перицистектомия с фистулен шев
Рядко е възможно откриване на жлъчни фистули след евакуация на паразита и затварянето им чрез конци с конци, поддържани с "Х". Визуален и инструментален достъп до фистулите в останалата кухина е възможен само на местата на кистите в предните сегменти на черния дроб. Шевът на свищ отвор се прави само ако е от терминален тип и не е с голям диаметър. Зашиването на странична фистула върху важен жлъчен канал може да доведе до нейната стеноза, със сегментно задържане на жлъчката.

2.2. Външен биполярен дренаж на останалата кухина
Външният дренаж през жлъчните пътища, свързан с външния дренаж на останалата кухина, операция, предложена от J. Delbet, осигурява - от една страна - дренирането на останалата кухина и - от друга страна - жлъчния дренаж, който предотвратява натрупването на жлъчка в останалата кухина. В случай на кисти с големи жлъчни фистули и миграция на хидатиден материал в жлъчните пътища, които изискват екстракцията му чрез холедохотомия, дренажът на жлъчката се извършва с тръба на Kehr, процедура, описана от T. Burghele.
В случай на кисти с билиарна фистула без миграция на хидатиден материал в билиарното дърво, така че с неразширена CBP, външният билиарен дренаж може да се извърши транстицистично или аксиално, съгласно техниката, описана от D. Burlui. Двоен начин на дренаж е смесеният, външен за перицистичната кухина и вътрешен за CBP, чрез папилотомия (интраоперативна или ендоскопска).

2.3. Перихистобилиарен дренаж
Състои се в дрениране на перицистичната кухина, през жлъчния канал, или външно, или в храносмилателния тракт с перихистотомния шев. Външният перихистобилиарен дренаж, предложен от Д. Радулеску, се извършва през тръба на Кер, чийто възходящ клон достига през жлъчната фистула до перицистичната кухина, след което перихистотомията се затваря плътно с бавно резорбируеми нишки.
Вътрешният перихистобилиарен дренаж, описан от P. Goinard, чрез оперативна папилофинктеротомия (днес осъществима ендоскопски), е донякъде еквивалентен на би-лиодигестивна анастомоза. Чрез папилофинктеротомия перицистичната кухина се отвежда през фистулата и жлъчните пътища в дванадесетопръстника.
Перихистобилиарният дренаж може да се прилага, когато свищният отвор в перицистичната кухина е наклонен и широк. Пилингът на дебел перикард може да запуши фистулния отвор или CBP и да доведе до абсцес с ангиоколит. Затварянето на фистулния отвор преди изчезването на перицистичната кухина също може да доведе до абсцес на черния дроб. Поради тази причина ние разглеждаме по-добрата версия с тръба на Kehr, тъй като тя позволява както измиване на кухината, така и радиологичен контрол на нейното развитие.

2.4. Перихистодигестивен дренаж
Тази операция е предложена за първи път от П. Гойнард. Идеята за този тип операция идва от храносмилателния дренаж на псевдокисти на панкреаса. Чрез анастомозиране на перихиста при дисфункционален йеюнален контур (тип тип Roux), авторите предлагат директен храносмилателен дренаж на жлъчните фистули, като по този начин се отстраняват недостатъците на перихистобилиарния дренаж (задължително отклонение на фистулата, затваряне на предната фистулна кухина). У нас операцията беше приложена за първи път от професор Д. Бурлуи, а по-късно и от професор Дан Радулеску. Показанията, техниката и резултатите от този метод са представени и коментирани в докторската дисертация, озаглавена „Perichistojejunoanastomosis при лечението на чернодробна хидатидна киста“ (I. Brezean).
В допълнение към перихистоеюналните анастомози са докладвани и други видове перихистодигестивни деривации, при които храносмилателният партньор е представен от стомаха (N. Costescu, D. Burlui) или дванадесетопръстника (D. Burlui).

2.5. Тотална перихистектомия
Описан за пръв път от Pozzi, този начин на лечение на чернодробна хидатидна киста се явява идеално решение. Процедурата е приложима, обаче, само в няколко ситуации, при кисти, екстернализирани почти изцяло, разположени на нивото на предния ръб на черния дроб или в левия или десния му крайник. Предимството на метода е премахването на перихиста напълно, оставяйки чернодробна рана, която се лекува лесно. На дълбоки места техниката е опасна поради високия билиоваскуларен риск, поради което Mabitt описва технически вариант, наречен удължена перихистектомия. С тази техника по-голямата част от перихиста се резецира, като се изоставят само частите, намиращи се в опасни взаимоотношения с билио-съдовото дърво.

2. 6. Хепатектомии
При хидатидната хирургия на кисти се използват атипични хепатектомии, като се премахват лесно достъпни чернодробни територии, заети изцяло от обемни кисти, които трансформират покриващия паренхим в острие от лесно ресектируема тъкан и контролируема от съдово-жлъчна гледна точка. Такъв е случаят с кисти, разположени в сегменти 2, 3, практически премахнати като функционален паренхим чрез еволюцията на кистата ("ехинококова хепатектомия"). Регулираните с жертва на функционален паренхим хепатектомии не намират индикация за доброкачествено заболяване, разрешимо чрез други хирургични процедури.
_______________
Библиография