Предпателарна патология, различни въпроси Спортна медицина
Вие сте доктор ?
Когато пациентът представи „проблем с коляното“, клиницистът незабавно създава своето диагностично дърво. Връзките, менискусите, хрущялите, сухожилията са основните теми. Не трябва обаче да забравяме патологията на плъзгащите се повърхности, разположени пред пателата. Този е богат и несъмнено твърде малко познат. Прожектор не е излишен.
Анатомия на препателарните меки тъкани
Триламинарна структура
Много изчерпателно проучване на Скот през 2003 г. на 61 трупни колена показва, че има триламинарна структура на влакнестата тъкан на преротулуса в над 90% от изследваните колене (Фиг. 1).
Фигура 1 - Предпателарни стипендии.
Повърхностният слой
Повърхностният слой подчертава непрекъснатостта на влакната на предния ректус, който се прикрепя директно към предната част на пателата. Този повърхностен слой на фасцията е тънък с напречна ориентация на влакната по оста на пателата.. Терминът фасция е използван от Reider, а този на дъговидните слоеве от Terry.
Средният слой
Надлъжен разрез на напречните влакна на повърхностния слой позволява лесно отделяне на дълбоки структури на предната част на пателата. Този разрез разкрива междинен фасциен слой с повече ориентация на влакната косо спрямо напречните влакна на повърхностната фасция. Когато съществува, тази структура, най-често присъстваща, е по-дебела от горната структура. Има влакна от разширението на lateralis и lateralis, както и най-повърхностните влакна съответстват на тези на предния ректус.
Този среден слой се отделя лесно от дълбокия слой на влакната на ректуса на фемориса до страничната и проксималната медиална част на пателата, където става невъзможно отделянето им без обширна дисекция. Разрезът на тази междинна апоневроза разкрива дълбоката надлъжна ориентация на влакната на rectus femoris върху пателата.
Предният слой
Третият е най-дълбокият слой тъканни влакна. Образува се от непрекъснатостта на дълбоките влакна на предния ректус. Надлъжните влакна на rectus femoris, които образуват този преден слой, са отбелязани като плътно прилепнали към костта, без възможност за пространство между влакната на предния ректус и костта.
Предпателарни стипендии
Анатомите вярват, че при повечето дисецирани колене, има три потенциални предни пространства на пателата, които могат да имат термина бурса:
- първо пространство, разположено между кожата и повърхностната фасция,
- второ пространство между повърхностния слой и междинния слой,
- трето пространство между средния слой и дълбокия слой, както е описано в анатомичен атлас от Х. Холинсхед през 1969 г.
Описваме възможността за три препателарни бурси, които са плъзгащи се пространства и които не съдържат синовиоцити.
Повърхностна (подкожна) препателарна бурса
Той присъства в 80% от случаите според Testut. Той общува със средната фондова борса в около 25% от случаите. Той е разположен в разцепена повърхностна фасция. Едва се вижда, независимо дали става въпрос за ултразвук или магнитен резонанс. Той е много тънък (под 2 мм).
Средна престеларна стипендия (субфасциална)
Той присъства в близо 93% от случаите. Той комуникира с повърхностната чанта, но рядко с дълбоката. Това е най-големият и най-добре разграничен от трите портмонета. Той се намира между повърхностната фасция и разширяването на квадрицепса.
Дълбока препателарна бурса (субтендинна, субапоневротична)
Той присъства в 70 до 80% от случаите. Местоположението му е по-трудно. Разположен е между разширението на квадрицепса и предния аспект на пателата, покрит от повърхностните влакна на ректуса на бедрената кост. Изглежда добре разграничен.
Предни мазнини в коляното
Предната мазнина на коляното се разпада главно на три мастни „матраци“.
- Първо, интракапсуларно, но извън синовиално: инфрапателарното мастно тяло (CAiP или мазнините на Hoffa) и преморална или супрахлеарна мастна тъкан.
- Второ, предна подкожна мазнина. Той е много променлив по дебелина. Той поддържа, веднага след кожата, силите на натиск и срязване при различни обстоятелства: падане на коленете, тангенциално въздействие, продължително коленичене (майстори, керемиди). Той представя патологии и проблеми, много различни от дълбоките мазнини (Hoffa, супрапателарна мастна тъкан). Тази предна повърхностна мазнина показва наличието на множество малки влакнести прегради, чиято роля е да засили нейната сцепление с кожата и да разпредели механичните напрежения. В близост до тези фиброзни прегради съществуват малки съдови и лимфни елементи, които не могат да бъдат демонстрирани при физиологично изобразяване.
Синдром на Морел-Лавале
Той е кръстен на известния хирург от 19-ти век Виктор-Огюст-Франсоа Морел-Лавале, който остави след себе си множество хирургически публикации, особено в областта на травмата (кутия 1) .
Описание
Синдромът на Морел-Лавале е серозна колекция, разположена между хиподермичната мазнина и равнината на подлежащите фасции след травматично разцепване. Локализацията на патела е най-често срещана, но съществува и в лакътя, на външната страна на бедрото и на гърба. Срязването на фасцията и малките влакнести кохезионни елементи, свързани с нарушаването на подкожните съдови сплетения, води до създаването на виртуална кухина, която постепенно се запълва с кръв или лимфа и която може да съдържа разчленени мастни лобули. Обемът може да бъде впечатляващ. Вторична възпалителна реакция може да доведе до образуването на псевдокапсула. В установената фаза лезията често се представя като безболезнена свиваема маса (Фиг. 2).
Фигура 2 - Посттравматичен излив на Морел-Лавалле.
Диагноза, ход и лечение
Ултразвук лесно поставя диагнозата. В острия стадий това е истински хематом, който в крайна сметка в хроничен стадий може да бъде заобиколен от влакнеста обвивка. Понякога този джоб изчезва спонтанно, но често са необходими пробиви. Често подкожната гранулация продължава дълги седмици с болка, която притеснява или предотвратява позицията на колене.
Магнитен резонанс визуализира перфектно този излив, той не се представя по-добре от ултразвука, който трябва да бъде предпочитан. Изливът може да продължи месеци и да се повтори въпреки многократните пробиви.