Предотвратяване на предаването на ХИВ статус от майка на дете и нови стратегии
Тази статия е публикувана в Transcriptases # 143. Да, но раждането с ХИВ остава сериозна реалност, особено в развиващите се страни. Всеки ден се раждат над 1200 деца, заразени с [...]
Тази статия е публикувана в Transcriptases n ° 143.
Да, но раждането с ХИВ остава сериозна реалност, особено в развиващите се страни. Всеки ден се раждат над 1200 деца, заразени с ХИВ, според последния доклад за състоянието на епидемията от ХИВ от Съвместната програма на ООН за ХИВ/СПИН (UNAIDS), публикуван през декември 2009 г. На световно ниво този доклад поставя броя на децата, живеещи с ХИВ, на 2,1 милиона. Макар и глобална, тази детска ХИВ епидемия е преди всичко проблем на развиващите се страни. Всъщност именно в Африка (90% от случаите) и в по-малка степен в Южна и Югоизточна Азия (7% от случаите) се откриват повечето деца, родени с ХИВ инфекция.
Педиатричната епидемия от ХИВ, главно тип 1, е главно резултат от предаването на вируса от майка на дете. Това предаване може да се случи по време на бременност, по време на перинаталния период и по време на кърмене. В случая на развитите страни, където кърменето не се препоръчва в контекста на ХИВ инфекцията, честотата на предаване на ХИВ от майка на дете, при липса на друга намеса, е около 25%. В развиващите се страни, където кърменето е широко разпространено и продължително след 18-24 месеца, честотата на предаване на ХИВ надвишава 40% 1 Kourtis PA et al., „Предаване на HIV-1 от майка на дете: време и последици за превенция“, Lancet Infect Dis, 2006, 6, 726-32. Вирусният товар, напредналата имуносупресия и продължителното кърмене са трите ключови определящи фактора за предаване на ХИВ от майка на дете.
Отзивчиви изследвания в услугата на PMTCT
Изследванията са вездесъщи и реактивни от началото на 90-те години, за да, от една страна, да се идентифицират стратегии за намаляване на предаването на ХИВ от майка на дете, да се информират за формулирането на политиките на PMTCT и, от друга страна, да се оцени тяхното изпълнение. произведения на изкуството. Изпитването ACTG 076/ANRS 024 беше първоначалният показател, показващ, че е възможно намаляване на предаването на ХИВ от майка на дете. За първи път през 1994 г. рандомизирано клинично проучване, което оценява перинаталната профилактика с единичен антиретровирусен (ARV), зидовудин, демонстрира, при липса на кърмене, 67% намаляване на скоростта на предаване на ХИВ от майка на дете. . Оценената стратегия беше незабавно препоръчана за PMTCT в развитите страни.
Но в развиващите се страни това бързо се счете за неприложимо. Търсенето на адаптирани към този контекст стратегии, проведено от 1995 до 2000 г., открива кратки или свръхкратки перинатални схеми на антиретровирусни лекарства (ARV), способни да намалят наполовина предаването на ХИВ от майката на детето въпреки кърменето. Въпреки това поддържането на смислено кърмене (през първите шест месеца) или продължително кърмене след 18 месеца на практика обезсилва печалбите, предоставени от перинаталните режими на АРВ при намаляване на предаването на ХИВ от майката на дете.
Изследванията се засилиха, за да се установи дали в Африка е възможно изкуствено хранене на бебета, родени от заразени с ХИВ майки. Измерват се предимно два резултата, първо намаляването на риска от предаване на ХИВ от майка на дете и второ, подобряването на оцеляването на децата. Много бързо беше установено, че изкуственото хранене не е по-добро от изключителното кърмене за оцеляване на бебета, родени от заразени с ХИВ майки. В контекста на Африка, доминирана от инфекциозни и паразитни болести, бедност и упадък на здравните услуги, най-доброто за оцеляването на детето, дори родено с ХИВ, остава, от което то се ползва. Продължително кърмене до 12 месеца.
Друго предизвикателство беше, че перинаталните схеми на PMTCT, използващи едно ARV, са изложени на значителен риск от мутации на резистентност както при майки, така и при деца. Тогава имаше голям страх от неефективността на майчините и педиатричните тройни терапии с молекули, включително тези, използвани в профилактични режими. Отвъд PMTCT, лечението и грижите за заразени с ХИВ майки и деца бяха компрометирани с нарастващата устойчивост на ХИВ към перинатални режими.
За заразени с ХИВ бременни жени, чийто стадий на инфекция не изисква лечение, изследванията, фокусирани върху тези нови предизвикателства, са разработили нови стратегии на PMTCT, които ограничават мутациите на резистентност към ХИВ до ARV. След няколко разработки, сега профилактичните режими на майката защитават целия период на кърмене с комбинация от три АРВ, започнали през втория триместър на бременността. За деца схемите за профилактика на експозиция с едно ARV показват почти еквивалент с майчините профилактични комбинации при PMTCT 2 Mofenson ML, „Защита на следващото поколение - елиминиране на перинаталната HIV-1 инфекция“, New Engl J Med, 2010, 362, 2316 -7. Целият дебат днес е да се балансират разходите и токсичността на АРВ комбинации при майки, които не се нуждаят от лечение, с относителната сложност на прилагането на детска профилактика, за да се избере режимът, който е подходящ за всяка национална програма. Като цяло, спектърът от мутации на резистентност към ХИВ, особено при деца, заразени чрез кърмене, продължава да се очертава.
Трудно прилагане на стратегии в развиващите се страни
В развитите страни бързото отказване от кърменето, качествена акушерска грижа, профилактично цезарово сечение, широк достъп до тройни терапии и използването на постоянно подобрени профилактични режими на АРВ направиха възможно от началото на 2000-те да намалят скоростта на предаване от майка на дете на ХИВ до по-малко от 1,5%. Към днешна дата реален шанс за премахване на предаването на ХИВ от майка на дете съществува в северните страни. Това не е така в развиващите се страни, където огромни пречки предотвратяват разширяването на националните програми за ПМТКТ, така че процентите на предаване на ХИВ от майка на дете все още стагнират на около 20%.
Второто препятствие е, без съмнение, дилемата за хранене на дете, изложено на ХИВ. Препоръките за хранене на бебета, родени от ХИВ-позитивни майки, не са напълно ясни. Приложимостта им в страните с ограничени ресурси става неразделно сложна с всяка изминала година. До 2000 г. консенсусът на Unicef / СЗО/UNAIDS беше относно „необходимостта от насърчаване на изкуственото хранене за бебета, родени от майки, заразени с ХИВ, с методи, адаптирани към индивидуалното им положение“. От 2003 г. „алтернативи на кърменето се препоръчват за жени, заразени с ХИВ, ако са AFASS, тоест приемливо, осъществимо, достъпно, устойчиво и безопасно (...) иначе се препоръчва изключително кърмене през първите месеци от живота ...“ . След това през 2006 г. СЗО препоръча „изключително кърмене през първите месеци от живота (...), освен ако не са проверени критериите AFASS“. В тази плетеница повечето ХИВ позитивни майки имат смесено кърмене, което е най-лошото, което може да се направи, за да се предотврати предаването на ХИВ от майка на дете.