Предотвратяване на инсулт при предсърдно мъждене при пациенти в напреднала възраст, Медицински

Максимов Р.С., Дмитриева Р.В., Деомидов Е.С., Максимова И.Д.

Ключови думи

Сърдечните аритмии често са придружени от развитието на тежки тромбоемболични усложнения, най-трудният и фатален от които е инсулт. От своя страна предсърдното мъждене е силен и независим рисков фактор за инсулт. Предсърдно мъждене е една от най-честите аритмии в света. Предсърдно мъждене (АТ) е разстройство без нарушения и свиване на различни части на предсърдния миокард. AF включва предсърдно мъждене и предсърдно трептене, които могат да преминат един в друг.

При предсърдно мъждене (фибрилация), някои мускулни влакна се свиват, което води до необичайно свиване на предсърдията и след това до нередовно свиване на вентрикулите. Освен това нарушението на предсърдното свиване води до нарушаване на пълненето на вентрикулите на сърцето и оттам до последващо намаляване на отделянето на кръв в аортата по време на камерна систола. В зависимост от честотата на вентрикуларни контракции в минута (по-малко от 60 удара в минута, в диапазона от 60-90 или повече от 90 удара в минута) се разграничават бради-, нормо- и тахисистолични форми на МА.

При трептене на предсърдията се наблюдава правилен предсърден ритъм с честота на предсърдно свиване до 200 - 400 в минута, поради което предсърдията не се отпускат, което означава, че те са слабо пълни с кръв по време на диастола.

Разграничаване между правилно и неправилно предсърдно трептене, при което вентрикулите на сърцето се свиват с правилния ритъм или в нарушение.

Клинично трептенето на предсърдията се проявява чрез сърцебиене, артериална хипотония и понякога загуба на съзнание.

По този начин, използвайки термина AF, клиниката по-често означава предсърдно мъждене - предсърдно мъждене.

Предсърдно мъждене (AF) се среща при 2% от населението и разпространението на заболяването се увеличава с възрастта. AF се среща при 0,5% от пациентите на възраст под 40 години, при 25% от пациентите на възраст между 40 и 70 години и при 50% от пациентите на възраст над 70 години. Предсърдно трептене е много по-рядко и се среща при 0,1% от населението. Предсърдно трептене е по-често при мъже над 60 години. На 40-годишна възраст всеки четвърти човек страда от пароксизъм на AF.

Рискът от инсулт при лица с ФП е 4,8 пъти по-висок, отколкото без него. Делът на инсултите, свързани с ФП, е средно 15% и се увеличава с възрастта до 23,5% при пациенти на възраст над 80 години. Болести като артериална хипертония и захарен диабет също увеличават честотата на AF. Нелекуваната ФП увеличава риска от първи инсулт с 5% годишно и друг с 12% годишно. Кардиоемболичните инсулти, свързани с ФП, са тежки, с по-висока степен на увреждане и неблагоприятни резултати под формата на повишена смъртност. Смъртността при лица с ПМ през първите 30 дни от инсулт е около 25% и в рамките на една година всеки втори пациент умира.

Класификация на AF по времето на началото и курса:

новодиагностициран е всеки новодиагностициран епизод на ПМ;
пароксизмалното е мъждене, което продължава до 7 дни или спира самостоятелно през първите 48 часа;
постоянното мъждене продължава повече от 7 дни и ритъмът не се възстановява независимо;
дългосрочно персистиращо мъждене продължава 1 година,
персистиращо предсърдно мъждене продължава повече от 1 година.

Управлението на пациенти с предсърдно мъждене включва 3 области: контрол на сърдечната честота, контрол на сърдечната честота и антитромботична терапия. Препаратите на ацетилсалицилова киселина традиционно се използват за предотвратяване на инсулт при лица с предсърдно мъждене. Това се дължи на субективни и обективни причини, като една от най-важните трябва да се счита за консерватизъм. Антитромбоцитни средства (включително двойна антитромбоцитна терапия), използвани за предотвратяване на кардиоемболични усложнения при ФП, не са достатъчно ефективни. Трябва да се помни, че ацетилсалициловата киселина намалява риска от инсулт с 21%, а индиректният антикоагулант варфарин с 67%. Антитромботичната терапия при пациенти с ПМ трябва да се прилага изключително с антикоагуланти. Рискът от хеморагични усложнения, от които лекарите често се страхуват, се увеличава средно с 2%, когато приемате варфарин. Рискът от голямо кървене обаче по време на лечение с ацетилсалицилова киселина и антикоагуланти от групата на антагонистите на витамин К е сравним, особено при възрастните хора. Опасността от падане и получаване на вътречерепно кървене в резултат е преувеличена. За да може рискът от подобно кървене да надвиши ползата от приема на антикоагулант, пациентът трябва да пада повече от 300 пъти годишно.

Скалата CHA2DS2-VASc се използва за оценка на риска от тромбоемболични усложнения при пациент с предсърдно мъждене. Скала CHA2DS2-VASc

С (застойна сърдечна недостатъчност) Сърдечна недостатъчност -1 точка
Н (хипертония) Артериална хипертония -1 точка
A (Възраст> 75) Възраст над 75 години -2 точки
D (диабет) Захарен диабет -1 точка
S (удар или TIA) Отложен удар или TIA * -2 точки
V (Съдова болест) Съдови заболявания -1 точка
A (Възраст 65-74) Възраст 65-74 години - 1 точка
S (категория женски пол) Женски пол -1 точка

Рискът от тромбоемболични усложнения и необходимостта от антитромботична терапия се оценяват чрез сумиране на резултатите по скала. Тълкуването на резултатите е както следва:

Общо 0 точки: без рискови фактори (включително жени под 65 години със самотен ФП),
1 точка: 1 рисков фактор - антитромботичната терапия не е показана,
2 или повече точки, т.е. 2 или повече рискови фактора: орални антикоагуланти.