Предотвратяване на инсулт при диабет springerlink
В допълнение към инфаркта на миокарда, исхемичната инсулт е едно от най-честите и опасни късни усложнения при диабет. Възниква въпросът дали и как може да се предотврати.
Известно е, че захарният диабет е важен съдов рисков фактор. Той увеличава инсулта и риска от деменция с 2 до 3 пъти. „Но не само честотата на инсулта се увеличава при диабетиците. По-скоро има и по-тежки курсове, по-лош отговор на терапията и значително повишен риск от вторични усложнения “, казва проф. Мартин Кьорман, Есен. Досега обаче не беше възможно да се покаже, че интензивното понижаване на повишените нива на глюкоза след намаляване на инсулта води до по-добра прогноза. Диабетът също играе причинно-следствена роля в развитието на деменция, както в съдовата форма, така и в дегенеративната форма на Алцхаймер.
Полипрагматичен подход ефективен
Повечето пациенти с диабет също имат хипертония, дислипидемия и албуминурия, а много са и пушачи. „Това налага да се определят последователно всички рискови фактори“, казва Кьорман. Кохортно проучване с над 270 000 диабетици показва, че излишната смъртност при диабетици тип 2 постепенно намалява, тъй като се определят съответните рискови фактори (настройка на HbA1c, контрол на LDL, корекция на албуминурия, контрол на кръвното налягане, спиране на тютюнопушенето). Диабетиците, при които всички 5 рискови фактора са били добре контролирани, не са имали повишена смъртност в сравнение с метаболитно здрави хора.
Оптималната настройка на HbA1c е направена от v. а. положителни забележими при честотата на исхемична инсулт, особено микроангиопатичните инфаркти се появяват по-рядко. „По-специално при диабетици тип 2 микроангиопатичните промени в мозъка играят клинично значима роля“, казва Кьорман.
Обща първична профилактика с ASA все още не се препоръчва за диабетици тип 2.
За диабет тип 1, в сравнение с тип 2, има много по-малко прогностични данни относно смъртността и появата на съдови събития. Новите данни в регистъра показват, че колкото по-рано се прояви диабет тип 1, толкова по-висок е съдовият риск. Пациентите, при които метаболитното разстройство вече се проявява през първите 10 години от живота, имат обща смъртност, която е 4 пъти по-висока, сърдечно-съдовата смъртност е 7 пъти по-висока и рискът от инсулти е 7 пъти по-висок. И тъй като тежестта на диабетната нефропатия се увеличава, нараства и сърдечно-съдовият риск. Това показва необходимостта „да се търси рано съпътстващи заболявания и рискови фактори при диабетици тип 1 и след това да се лекуват последователно“, казва Кьорман.
ASA в първичната профилактика?
Темата „първична профилактика с АСК“ многократно е била обект на клинични изследвания през последните няколко десетилетия. Неотдавна публикуваното проучване ASCEND изрично се занимава с първичната профилактика на ASA при диабетици тип 2. 15 480 пациенти са разпределени на случаен принцип да получават 100 mg ASA или плацебо. След средно време за наблюдение от 7,4 години, значително по-малко съдови събития (инфаркт на миокарда, инсулт, ТИА или съдова смърт) се появяват в рамото на ASA, но тази полза отново е неутрализирана от увеличаване на стомашно-чревното кървене. "Следователно, обща първична профилактика с АСК все още не може да бъде препоръчана за диабетици тип 2", каза Кьорман. В ежедневието обаче ситуацията често е много по-сложна, тъй като пациентите с тежка артериосклероза без инцидент или симптоматика също се считат за колектив, който се лекува с първична профилактика. „Терминът първична профилактика е твърде неточен, трябва да действаме индивидуално“, препоръчва Кьорман.
Ами съвременните антидиабетни лекарства?
Днес новите антидиабетни лекарства трябва да бъдат подложени на подходящи проучвания за сърдечно-съдова безопасност. DPP-4 инхибиторите преминаха през това препятствие. Но могат ли те също да предотвратят сърдечно-съдови усложнения? Засега няма доказателства за това. За GLP-1 рецепторния агонист лираглутид, проучването LEADER показва само незначителна тенденция по отношение на предотвратяването на мозъчно-съдов инцидент. И в различните проучвания с инхибитор на SGLT-2 и при мета-анализ не е имало цялостен положителен, но и отрицателен ефект.