Предотвратете недохранването

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

предотвратете

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 15/2015
  • Недохранване .

Язва под налягане

Какво може да допринесе аптеката

Учебните единици, занимаващи се с хранене с тръби и глътки, са неразделна част от усъвършенстваното обучение по хранителни консултации и гериатрична фармация. Това включва и предметните области на индикация и документация (важни за възстановяване на разходите за хранителни продукти), както и избягване и елиминиране на усложненията. Тъй като емисиите за тръби и глътки не изискват аптека, те често се набавят от други източници в извънболничната помощ и в домовете за стари хора. Следователно знанията на фармацевтите, обучени в тази област, обикновено се губят за пациента и хранителната терапия често остава неоптимална.

Диетата е част от терапията

"Това е не само част от правото на всеки човек, но особено от правото на всеки пациент да бъде добре хранено всеки ден." Реалността е различна. Много пациенти, които са приети в клиники, показват недохранване и - наред с други причини - са изложени на риск от язви под налягане; Не е необичайно съществуващата язва под налягане да е причината за прием. Разбира се, гериатричната зона е особено засегната тук.

За да се избегнат недоразумения: При неподвижен пациент дори най-добрият хранителен статус не може да замени кърмещите мерки. Хранителната терапия обаче може полезно да допълни добрата грижа или да се каже по друг начин: некоригираното недохранване може да унищожи успеха на най-добрата грижа.

Рискови фактори за недохранване ...

Първият поглед на диетолога към гериатричния пациент трябва да бъде рисковите фактори за недохранване. Те са обобщени в английското правило Meals-on-Wheels, прекрасен магарешки мост, в който първите букви на отделните фактори, прочетени отгоре надолу, вече водят до първата мярка (ядене на колела):

М.издания - фармацевтични продукти

Д.двигателни проблеми - напр. Б. Депресия

А.норексия

L.изядена параноя - параноя на старостта

С.разстройства на валянето

Орал фактори - проблеми със зъбите и устната кухина

нo пари - бедност

W.andering (деменция) - желание за движение

З.ипертиреодизъм, хиперпаратиреодизъм, хиперадренализъм

Д.вътрешни проблеми - малабсорбция

Д.проблеми с настъпването - трябва да се хранят

L.диета със сол, ниско съдържание на холестерол - диета с ниско съдържание на сол и ниско съдържание на холестерол

С.социални проблеми

Неслучайно „Лекарства“ е на върха на този списък. Всъщност има много лекарства, които влияят негативно на апетита и усвояването на храната. Те включват симпатомиметици (потискащи апетита), опиоиди (както и запек) и антихолинергици (сухота в устата и запек). Списъкът с лекарства, които косвено водят до загуба на апетит чрез частична или пълна загуба на чувство за вкус или мирис (хипогевзия/агевзия или хипосмия/анозмия) или нарушаване на тези сензорни възприятия (дисгевзия или дизосмия), е дълъг [1]. Откриването на такива проблеми, свързани с наркотици (АБП), е трудна задача и изисква интензивна комуникация с пациента, което не винаги е възможно.

... и подходящи мерки

Само някои от рисковите фактори, записани в правилото Meals-on-Wheels, могат да бъдат отстранени със сравнително прости средства, като смяна на лекарства, възстановяване на зъбите или коригиране на по-добре прилягаща протеза. В много случаи е необходимо да се обмислят допълнителни хранителни мерки като висококалорични глътки или хранене в сонда. Дали те се заплащат от здравните осигуровки зависи от това дали показанието е адекватно документирано от лекуващия лекар. Плащащите обаче изглежда са по-малко строги по отношение на възстановяването на разходите, отколкото преди няколко години. Зад това вероятно се крие знанието, че последващите разходи за недохранване, което не се коригира поради страх от повторно облагане, са значително по-високи от разходите за ефективна хранителна терапия. Трябва обаче да се отбележи, че не всеки продукт се възстановява от носителите на разходите. Например плащането за хранене с диабетична тръба се отказва въз основа на разбираемия аргумент, че добре настроен диабетик може да получи и нормално хранене със сонда.

Има две форми на недохранване, които могат да се появят поотделно или заедно: Marasmus - приблизително синоним на кахексия - описва изнемощялия и изнемощял външен вид, който е резултат от продължително хипокалорично хранене (фиг. 1). За разлика от това, квашиоркорът е резултат от чист протеинов дефицит; характеризира се с оток (също на глезените и китките) и асцит, тъй като концентрациите на албумин в кръвта са твърде ниски, за да свържат водата в интраваскуларния лумен.

Освен това трябва да се вземат предвид специфичното недохранване по отношение на отделни витамини и микроелементи и при необходимост да се отстрани чрез прилагане на подходящи препарати.

Налягане, нарушение на кръвообращението, некроза

Връзката между недохранването и развитието на язва под налягане може да бъде сведена до проста физика в първата стъпка: Налягането е сила, разделена на площ. Поради обширната липса на подкожна мазнина, контактната повърхност на тялото в критични точки на контакт, като лопатки, опашна кост, гребен на илиака и петите е изключително намалена. Въпреки че тялото отгоре има предимно поднормено тегло и силата, действаща върху него, е съответно по-ниска, налягането, генерирано в тези точки, е достатъчно, за да спре кръвния поток в кожата или дори да увреди клетките директно. Ако налягането не бъде незабавно облекчено, се образува некроза, която заедно с хранителния дефицит на протеини, витамини и микроелементи пречи на зарастването на рани.

Калории, протеини и др

Така че хранителната терапия има за цел да направи това,

  • главно за осигуряване на достатъчно "подплащане" на критичните зони с подкожна мастна тъкан и
  • на второ място за поддържане на възстановителните механизми на физиологичното заздравяване на рани.

За целта първо трябва да се определи дневната потребност от калории. За това могат да се използват таблици или компютърни програми, предоставени от производителите на ентерално хранене. Скоростта на метаболизма в покой се изчислява въз основа на пола, размера на тялото и произтичащото от това оптимално телесно тегло, плюс така наречените травматични фактори (напр. Треска, рак, декубитус, тежка инфекция) като процентни надбавки. Можете да намерите такава програма за изчисление на адрес

Насоките NPUAP/EPUAP/PPPIA „Профилактика и лечение на язви под налягане“ улесняват малко потребителите: Препоръчва да се включи застрашеният или вече засегнат пациент

  • 30 до 35 kcal (малко повече в случай на явно недохранване, по-малко в случай на затлъстяване) и
  • 1,25 до 1,5 g протеин (корекция за състояние, като бъбречна недостатъчност, по преценка на лекар)

да се храни на килограм телесно тегло и да му осигурява "достатъчно" течности, витамини и минерали (за съжаление няма точна информация за това) [2].

Стратегия: Орално преди ентерално преди парентерално

Не само поради финансови причини, но и с оглед на качеството на живот, целта е да се нахрани пациента през устата с желана храна възможно най-дълго и да се използват съставки като сгъстители за преглъщане или протеинов концентрат за протеинов дефицит. Ако това не се доближава до вашите нужди, трябва да се направи опит с висококалорична питейна храна. Важно е да се следи внимателно дали това не влияе върху количеството консумирана желана храна. В повечето случаи висококалоричните храни за пиене първоначално успяват доста добре, поне се доближават до изискванията, ако продуктите се предлагат на малки порции, охладени по желание на пациента и най-вече при промяна на вкусовете. След известно време много пациенти изпитват известно количество умора в сравнение с обичайните вкусове. Тогава е препоръчително да променяте рецептата от време на време. Висококалоричните хранителни препарати се предлагат също като супи, пудинги или като богати на протеини, но без мазнини разтвори в по-плодови вкусове като ябълка или касис (напр. ProvideXtra ®).

Само когато тези възможности са изчерпани, трябва да помислите за поставяне на сонда. Назогастралната сонда винаги е решение само за краткотрайно ентерално хранене, тъй като не е надеждно позиционно стабилна, пречи на процеса на преглъщане (лекарства след това могат да се прилагат само през сондата) и влошава качеството на живот. Такава опция може да бъде избрана, ако човек иска бързо да подобри хранителната ситуация на пациента, например преди предстояща операция. За постоянно ентерално хранене PEG (перкутанна, ендоскопска гастростомия; фиг. 2) винаги е за предпочитане, тъй като има по-малко усложнения в дългосрочен план. През последните години обаче броят на PEG системите е намалял, тъй като много граждани категорично изключват тази форма на хранене в своите предварителни директиви и тъй като PEG вече не е показан при пациенти с напреднала деменция на Алцхаймер според настоящи проучвания [3].

Изборът на захранване със сонда следва алгоритъма, показан на фигура 3. Парентералното хранене обикновено е запазено за стационарна употреба.

Фиг. 3: Избор на захранване с тръба. Диетите, отбелязани със звездичка, не подлежат на възстановяване. Съгласно насоките на DGEM, чернодробна диета (Fresubin ® hepa) е показана само ако серумното ниво на амоняк се повиши или симптоми на чернодробна енцефалопатия [3]. Олигопептидни диети и MCT препарати (средноверижни триглицериди) са на разположение за хора с нарушена храносмилателна ефективност.

Хранене във фазата на зарастване на рани

По принцип за пациент със заздравяваща рана нуждата от калории се увеличава пропорционално на размера на лезията. В таблиците или изчислителните програми (вж. По-горе) е даден общ травматичен фактор от 1,2 за язви под налягане, т.е. енергийна нужда, която е с 20 процента по-висока от скоростта на метаболизма в покой. В зависимост от размера на раните, действителното потребление на калории може да бъде по-високо или по-ниско. Също така е важно да имате високо протеинова диета с достатъчно количество витамини и микроелементи, които могат да бъдат заместени, ако е необходимо. Следователно висококалоричен и богат на протеини препарат трябва да се използва за ентерално хранене или като напитка в допълнение към желаната храна.

Наблюдение на пациента

По-специално в случай на мултиморбидни гериатрични пациенти, опитът да се доставят повече хранителни вещества, за да се избегне или подобри зарастването на язва под налягане, може бързо да достигне границите на чревния или метаболитния капацитет. Това важи особено за храненето в сонда. Следователно се очакват усложнения, но могат да бъдат открити рано с известно внимание. Това включва документация за честотата и консистенцията на изпражненията, обема на урината (ако има постоянен катетър) и случайна оценка на тургора на кожата. Общите лабораторни параметри като серумни електролити и серумен креатинин (внимание: риск от погрешно тълкуване с ниска мускулна маса! [4]) трябва да се определят по-често при пациенти с ентерално хранене, отколкото при пациенти, които се хранят самостоятелно.

Двете диетични усложнения, които значително увеличават риска от язви под налягане и нарушават зарастването на рани, са десикоза и диария. Те в никакъв случай не са единствените възможни усложнения, но най-подходящи за язвата под налягане.

Избягвайте десикоза и дехидратация

Десикозата при ентерално хранене (по-рядко при пиене на храна) се нарича синдром на хранене с тръба. Това произтича от погрешното предположение, че 1500 ml хранене в сонда съответства на 1500 ml пиене. Всъщност обаче количеството свободна вода, останало след отстраняване на емулгирани, разтворени и суспендирани хранителни вещества, е значително по-ниско и, особено в случай на висококалорично хранене в сонда, е далеч под изискването, което трябва да бъде изпълнено чрез пиене на допълнителен чай или вода. Първите предупредителни признаци на синдром на хранене с тръба са запек и твърдо изпражнение.

Бърз тест е да се създаде гънка на кожата чрез внимателно прищипване на гърба на ръката. Ако кожата не се върне веднага в първоначалното си положение след отпускане, има дехидратация, която при гериатрични пациенти може да се развие за кратко време, напр. Б. при електролитни нарушения, бъбречна недостатъчност и делириум. При такова състояние на липса на вода свойствата на потока на кръвта в капилярите могат да бъдат толкова сериозно нарушени, че в допълнение към други усложнения се благоприятства развитието на язва под налягане.

Диарията увеличава риска от язви под налягане

При неподвижни пациенти диарията обикновено означава и фекална инконтиненция. Рискът от рани от залежаване се увеличава, колкото по-дълго столът е в контакт с кожата около исхиума. При съществуващите лезии изпражненията водят до инфекции с дългосрочни, често мулти-устойчиви микроби и персистиращи нарушения на зарастването на рани.

Диарията, свързана с ентералното хранене, може да има различни причини. В началото на приложението на хранене с тръба се препоръчва пълзяща фаза, за да не се претовари червата. В случай на диария може да се постави „чаен ден“ с черен чай и след това бавно да се възобнови храната. Интермитентното болусно приложение води до диария по-често, отколкото непрекъснатото приложение на храна. По-специално при назогастралните сондажи, дуоденална грешка (т.е. тръбата е в дванадесетопръстника вместо в стомаха) винаги трябва да се разглежда като причина. Тънките черва не са подходящи за абсорбиране на по-големи обеми за кратко време и реагират с така наречения дъмпинг синдром, чиито симптоми могат да включват диария в допълнение към коремна болка и циркулаторни реакции.

Прекомерно високата осмоларност на храната може да доведе до диария, но това е по-малко вероятно от предполагаемото от медицинския персонал. Хранене с тръби с ниско осмотично налягане се предлага с продукта Osmolite ®. Препоръчително е обаче фармацевтите да разгледат предишното и настоящото лекарство на пациента, преди да преобразуват продукта. Често има лекарства като метоклопрамид или домперидон (предписани за преходно гадене и не преустановени след като индикацията вече не е приложима), които могат да обяснят диарията дори без ентерално хранене. В други случаи диарията се оказва резултат от предишна антибиотична терапия. Ако е замесен Clostridium difficile, рядко се подозира хранене в сонда, тъй като опитни медицински сестри могат да разпознаят инфекция с този зародиш по миризмата на изпражненията.

Разстройството на храносмилането на мазнините като причина за диария също се разпознава лесно по миризмата и консистенцията на изпражненията („тлъсти очи“). В този случай няма смисъл да се прилагат пелети от панкреатин през сондата. По-целесъобразно е да се премине към MCT тръбна диета. Триглицеридите със средна верига могат да се абсорбират в непокътнатата им форма, т.е. без предварителна хидролиза от липази.

Съвети от аптеката

Колко бързо достигате граници в грижите за неподвижни пациенти с риск от язви под налягане, може да се види и в храненето. Това обаче не са границите на устойчивостта на медицинския персонал и грижовни роднини, а границите на експертиза. Храненето на пациента правилно е от съществено значение за предотвратяване или излекуване на язва под налягане, но са необходими знания, за да се направи правилно. Пациентите, роднините и болногледачите определено биха могли да се възползват, ако ние фармацевтите сме по-ангажирани извън клиниките. Може би хранителните продукти след това отново ще достигнат до пациентите чрез аптеките. |

[1] NN. Медикаментозни нарушения на обонянието и вкуса. Фармацевтично писмо 2010; 44 (11): 81

[2] Насоки за NPUAP/EPUAP/PPPIA „Превенция и лечение на язви под налягане“, 2-ро издание 2014 г .; www.epuap.org/guidelines/QRG_Prevention_in_German.pdf (изтеглете също от www.icwunden.de)

[3] Насоки на DGEM за ентерално и парентерално хранене. Thieme Verlag, Щутгарт 2008

[4] Alter M, Zieglmeier M. Лекарства и бъбреци - перфектната формула. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58

[5] Heseker H, Odenbach V (eds). Хранене за възрастни хора и нуждаещи се от грижи. Behrs Verlag, Хамбург 2009