Предоперативна оценка г; анормална хемостаза как да се оцени хеморагичният риск Медицински преглед
обобщение
При предоперативната оценка на хеморагичния риск историята (лична и фамилна) представлява най-доброто средство за скрининг. Въпреки това, в някои случаи, например в педиатрията, анамнезата понякога не е достатъчна и тогава е необходимо да се направят така наречените тестове за коагулация от първа линия (брой тромбоцити, протромбиново време или PT, частично тромбопластиново време или PTT и фибриноген). Ако тези тестове разкрият аномалия, процедурата трябва да бъде отложена, ако е възможно. След това допълнителни изследвания ще дадат възможност за по-добра оценка на хеморагичния риск и за предприемане на подходящи превантивни мерки, за да се избегнат усложнения и кръвопреливане. Този преглед има за цел да обсъди оценката на хемостазата, която трябва да се извърши след откриването на аномалия по време на скринингов преглед (брой тромбоцити, PT, PTT и фибриноген).
Въведение
Историята и клиничният преглед позволяват да се оцени рискът от кървене в повечето случаи. Тяхната ефективност може да бъде увеличена чрез използване на стандартни въпросници (два въпросника бяха предложени в изданието от януари 1999 г. на този преглед). 1 Рутинните тестове за хемостаза при асимптоматични пациенти (т.е. без да се взема предвид историята) не подобряват пери- и следоперативното лечение. 2.3
При малките деца обаче личната история често не е достатъчна, за да се изключат нарушения на кървенето; Следователно понякога е необходимо да се извърши броене на тромбоцитите, протромбиново време (PT или протромбиново време), активирано тромбопластиново време (PTT) или измерване на фибриноген. Всъщност операцията често е първото сериозно „предизвикателство“ на хемостазата и, дори ако семейната история не е много полезна, не можем да изключим нарушение на коагулацията, което все още не е имало възможност да бъде лекувано. При много малки деца УНГ интервенциите могат да бъдат усложнени от значително кървене в пери- или следоперативната фаза, поради което много клиницисти извършват рутинни предоперативни кръвни изследвания. 3 В случай на сърдечна интервенция, независимо от възрастта на детето, се извършват предоперативни изследвания на хемостаза, по-специално, за да се направи точка за сравнение в случай на пери- или следоперативни проблеми. 3
Случаят, докладван в тази статия, илюстрира проблема с лабораторна аномалия, открита при асимптоматично дете по време на рутинна предоперативна оценка.
Клиничен случай
Дискусия
Така наречените тестове за коагулация от първа линия (брой на тромбоцитите, PT, PTT и фибриноген), макар и несъвършени, имат за цел да открият най-честите и тежки отклонения в хемостазата. Когато те са нормални и семейната и личната история не са забележителни, няма аргументи за продължаване на проучването за хемостаза и операцията може да продължи. В тази статия ще видим нагласите, които трябва да имаме, ако един или повече от тези тестове бъдат нарушени.
Броят на тромбоцитите е намален
Броят на тромбоцитите може да открие само количествени отклонения и общоприето е, че броят на тромбоцитите от 50 g/l или повече позволява да се извършват повечето хирургични процедури без риск от кървене.
В случай на понижен брой на тромбоцитите, първата диагноза, която се изключва, е псевдотромбоцитопения, индуцирана от EDTA, съдържаща се в епруветката за вземане на кръв. Тази псевдотромбоцитопения се причинява от антитела, които се свързват с тромбоцитите, когато влязат в контакт с EDTA. Тази реакция предизвиква агрегация на тромбоцитите in vitro без клинични последици. 4 Най-добрият начин за скрининг е да се вземе нова проба върху цитратна епруветка, броят тогава е нормален. В допълнение, кръвна мазка, взета върху тръбата на EDTA, показва тромбоцитни образувания.
След елиминиране на псевдотромбоцитопенията с EDTA трябва да се изследват други причини за тромбоцитопения (Таблица 1). Необходимо е да се вземе предвид клиниката (общо състояние, температура, промени в хемопоетичните органи и др.), Възможна аномалия на останалите линии на кръвната картина и да се извършат, в зависимост от предишните данни, други изследвания. като например миелограма, която дава възможност да се разграничи периферна и централна тромбоцитопения.
Важно е обаче да запомните, че напълно нормален брой тромбоцити по никакъв начин не изключва риск от кървене поради дисфункционални тромбоцити (това се нарича тромбопатия). Като цяло анамнезата дава възможност да се подозира нарушение на функцията на тромбоцитите. Времето за кървене, което остава полезен тест при разследването на тромбопатия при симптоматични пациенти, е изоставено като скринингов тест при асимптоматични пациенти, тъй като не може да предскаже риска от кървене. 5
Протромбиновото време (PT) е намалено
TP позволява да се изследва външния начин. Норма от 50% обикновено позволява извършването на повечето хирургични процедури, но всъщност няма прагова стойност, която да изключва риска от кървене. На теория комбинацията от понижен PT с нормален PTT се среща само в случай на дефицит на фактор VII, както при нашия млад пациент. Това обаче е само по изключение на практика, тъй като всички посочени по-долу причини могат да се проявят като първоначално намаляване на PT, след това чрез удължаване на PTT.
Първата етиология, която трябва да се изключи, е, разбира се, приемането на орални антикоагуланти. При възрастните хора не винаги е лесно да има подробна анамнеза за наркотици и понижаването на PT може да е второстепенно в сравнение с приема на Sintrom ® .
При децата тази причина става много по-рядка и понижаването на PT често отразява недостиг на витамин К. Тъй като дозировката на витамин К не е рутинен тест, се изследват коагулационните фактори, чийто синтез зависи от този витамин. Тези фактори, наречени витамино-К зависими, са II, VII, IX и X. Детето или възрастният, при които се диагностицира понижаване на близостта поради дефицит на зависими витамино-К фактори, трябва да се направи при проучване за симптоми на малабсорбция или диети с ниско съдържание на витамин К. Възрастните нужди от витамин К се оценяват на 0,03 µg на килограм телесно тегло, а дневният прием по време на балансирана диета е в диапазона от 300 до 500 mg на ден. Храните, богати на витамин К, са зеле, броколи, спанак, копър, ряпа, плодове като авокадо и някои видове месо като черния дроб на много животни и пилешко месо.