Предизвикателства при управлението на диабет при хронична хемодиализа - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Понастоящем диабетът е водещата причина за терминален стадий на хронично бъбречно заболяване (ESRD) и диализно лечение в развитите страни. 1 В Швейцария, в кантон Во, разпространението на диабета сред пациентите на диализа се е увеличило от 23% през 1999 г. 2 на 47% през 2014 г. 3 През 2015 г. швейцарската програма за бъбречен регистър и оценка на качеството (SRRQAP) идентифицира близо 34% от диабетици сред пациенти на диализа.
Диабетът добавя допълнителна сложност към лечението на пациенти с хронична хемодиализа (HD). Тези пациенти са изключително крехки поради своите множество сърдечно-съдови и метаболитни съпътстващи заболявания. Смъртността им е висока между 50 и 60% на 5 години. 3-5 Лечението на диабета е особено трудно поради честа хипогликемия и значителна интер и пердиалитична гликемична вариабилност, която е трудно да се предскаже. 6
Тази статия разглежда основно механизмите на нестабилността на диабета при HD, както и стандартите за грижи за адаптиране на терапията срещу диабет (AD), храненето и условията на HD. Мястото и ограниченията на новите технологии за подпомагане на лечението на диабет, както и лечението с GLP-1 рецепторни агонисти (Glucagon-Like Peptide-1, наричани по-долу GLP-1 агонисти) в HD също ще бъдат обсъдени.
IRCT увеличава риска от хипогликемия
В присъствието на IRCT пациентите с диабет са два пъти по-склонни да бъдат хоспитализирани за хипогликемия. 7 На стадия на HD 30-40% от пациентите с диабет имат изгорял диабет със спонтанно разрешаване на диабета и нормализиране на HbA1C 8 Тази ситуация обикновено се оповестява от повтарящи се хипогликемии, изискващи постепенно прекратяване на лечението на АД. Механизмите са многофакторни (маса 1) и включват предимно загуба на глюкоза в диализата и намален инсулинов клирънс. 6.8 По същия начин IRCT излага риска от натрупване на редките орални AD, все още разрешени на този етап.
Механизми на хипогликемия при диабетици на хронична хемодиализа
Влияние на съдържанието на глюкоза в диализната баня върху кръвната захар (Фигура 1)
Концентрацията на глюкозния диализат е определящ фактор за нивата на кръвната захар по време и в края на HD. Тъй като глюкозата е малка молекула (180 Da), тя е достъпна за дифузия, която зависи основно от градиента на концентрация между кръвта и диализата и от коефициента на масовия трансфер на диализния филтър (KoA). По време на HD има спад в кръвната захар, който се доближава до нивото на кръвната захар на диализата. 6 В случай на преддиалитна хипергликемия, този градиент се увеличава и клирънсът на глюкозата е по-голям и бърз. 6 Концентрацията на глюкоза в диализата, наличен в Швейцария, е 1 g/l (5,5 mmol/l), което е стандартната баня, или 2 g/l (11,1 mmol/l), което е „богатата“ баня с глюкоза “. Недостатъците на баните, богати на глюкоза, са хипергликемия в края на диализата, хиперинсулинизъм, хипертриглицеридемия, намален клирънс на калий, индукция на оксидативен стрес и евентуално повишена умора в края на диализата. 9
Дифузия на глюкоза по време на хемодиализа
Малко проучвания сравняват глюкозните бани при 5,5 mmol/L спрямо 11,1 mmol/L при диабетици. 10,11 Значително намаляване на пердиалитичната хипогликемия се наблюдава при подгрупа пациенти с вана от 11,1 mmol/l. От друга страна, не е доказана разлика по отношение на дозите екзогенен инсулин или HbA1c, вариация в серумния калий и фосфат или интердиалитично наддаване на тегло.
Пердиалитична и интердиалитична гликемична вариабилност
Пердиалитичната хипогликемия обикновено се наблюдава при пациенти, които пристигат в HD сесия с хипергликемия, която значително надвишава концентрацията на глюкоза в стандартната диализна баня (5,5 mmol/L). 6 В резултат на това се наблюдава реактивна постдиалитична хипергликемия няколко часа след края на HD сесията, съвпадаща с обедното или вечерното хранене в зависимост от това дали HD се извършва сутрин или следобед (фигура 2). Включените механизми са сложни, включващи основно реактивно повишаване на контрарегулаторните хормони и частичен клирънс на ендогенен инсулин и някои екзогенни инсулини (фигура 3). Имайте предвид, че елиминирането на инсулина чрез адсорбция върху филтъра е по-изразено при полисулфоновите филтри, които са най-често използваните. 6
Пер- и постдиалитична гликемична вариабилност, открита от CGM (Dexcom G6)
Механизми на индуцирана от HD хипогликемия и постдиалитична хипергликемия
Особености на хипергликемичната декомпенсация при диабетици с анурия
Хипергликемичното състояние не се усложнява от осмотична диуреза с хиповолемия и недостиг на свободна вода при пациенти на анурична диализа. От друга страна, предизвиква чувство на значителна жажда, което увеличава интердиалитичното наддаване на тегло. 6 Кетоацидозата е много рядка при инсулинозависими диабетици на диализа, но се характеризира с много тежка хипергликемия поради липса на глюкозурия и от основна метаболитна ацидоза. По време на лечението обемното пълнене и употребата на добавки с калий трябва да бъдат ограничени. 12