ПРЕДИНАЛНА КОНСУЛТАЦИЯ

ПРЕДИНАЛНА КОНСУЛТАЦИЯ. ХИГИЕНА НА БРЕМЕННОСТТА. МЕДИКАЦИЯ И БРЕМЕННОСТ

ПРЕДИНАЛНА КОНСУЛТАЦИЯ

Бременността е физиологично състояние, но такова, което акушер-гинекологът трябва внимателно да следва. Една от основните цели на пренаталната консултация е да се идентифицират рискови бременности, тези ситуации, при които бременността вече не е в границите на физиологичните. За предпочитане е при първата консултация да се идентифицират възможно най-много рискови бременности.

Целта на пренаталната консултация

намаляване на акушерския, майчинския и феталния риск;
терминът раждане на евтрофен, здрав плод;
последващата реинтеграция на жените в обществото.

откриване на всички рискови фактори;
функционална проверка на майчините органи/системи, които в новата ситуация ще бъдат претоварени;
наблюдение на развитието на плода;
насочване на хигиенните условия на бременността;
физическа и психическа подготовка за раждане.

Първа пренатална консултация

Това се прави по искане на бременната жена, за предпочитане възможно най-рано, през първия триместър на бременността и включва:

история;
общ клиничен преглед;
акушерски преглед;
параклинични изследвания;
поставяне на бременни жени в категорията на рисковите

наследствено-съпътстващи предшественици: генетични заболявания, малформации, побратимяване;
лична физиологична история;
лична патологична история;
личен произход: възраст, местоживеене, условия на живот, професия;
акушерска анамнеза: паритет, патология на бременността или предишни раждания (HTAIS, DPPNI, плацента praevia, тазово предлежание, недоносеност);
актуална история на бременността;
определяне на гестационната възраст (последна менструация и ултразвук).

Общ клиничен преглед

оценява функционалното състояние на всички органи и системи, конституционалния тип, състоянието на хранене (височина, тегло, пулс, напрежение).

Акушерски преглед

инспекция на областта на вулвата;
преглед с клапи (шия, влагалище);
вагинално докосване (шийка, матка, придатъци, тазова конфигурация).

лаборатория

кръвна група и Rh. При Rh-, Rh се определя и при съпруга, а при Rh + на съпруга, анти-Rh антитела се дозират при бъдещата майка;
Hb, Ht, серологичен тест за LUES;
изследване на вагинално отделяне/изследване на цитонамазка;
тест за урина за протенурия, гликозурия и бактериурия - посявка на урина и антибиограма;
глюкоза;
ХИВ - СПИН, токсоплазмоза, рубеола, CMV, HSV;
ултразвук за потвърждаване на вътрематочната бременност и жизнеспособността на продукта за зачеване;
двоен тест, троен тест, амниоцентеза - ако е необходимо.

Класификация на бременните жени в категорията на тези с висок риск:

психосоциални обстоятелства - нежелана бременност, дезорганизирани семейства, лоша диета, дом в труднодостъпни географски райони;
общи фактори: възраст под 20 или повече от 35 години, голяма многоплодна, височина по-малка от 1,55 м, тегло под 45 кг, Rh изоимунизация, автоимунни заболявания;
гинекологично - акушерска анамнеза: белези на матката, малформации на гениталиите, лекуван стерилитет, пластична хирургия в областта на гениталиите, аборт, преждевременно раждане, раждане с кръвоизлив в раждане, лехузия с инфекциозен синдром или тромбоемболично заболяване, раждания на деформирани деца, хипотрофични;
съществуващи заболявания: сърдечни заболявания, хипертония, анемия, диабет, хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, респираторни заболявания, нефропатия, хронични инфекции, инфекциозни заболявания, хроничен хепатит, ортопедични заболявания - кифосколиоза, куцота;
интоксикации: алкохолизъм, тютюнопушене, наркотици, наркотици;
бременност, усложнена от: костна дистоция, представяне, необичайно наддаване на тегло, дисгравидия в последния триместър, необичайно увеличаване на обема на матката - побратимяване, полихидрамнион, олигоамниоз, цервикална некомпетентност, фалшив труд, кръвоизлив след 20-та седмица, бременност извън нормалния срок.

В зависимост от тези фактори се изчислява оценката на риска и ще имаме бременни жени с нисък, висок и тежък риск.

Пренатална консултация през втория триместър

се извършва ежемесечно;
има за цел: предотвратяване на анемия, откриване на HTAIS, борба с преждевременното раждане;
ултразвуков контрол - феталната морфология се извършва съответно на 18-19 седмици и 22-23 седмици

Пренатална консултация през третия триместър

цел: профилактика на патологията на бременността, определяне на датата на пренаталния отпуск и DPN;
има за цел: измерване на АН, тегло, наличие или отсъствие на оток, установяване на представянето;
параклинични изследвания: серология за LUES, обобщено изследване на урина - ежемесечно, Hb, Ht, изследване на вагинален секрет;
ултразвук: определя представянето, теглото на плода, състоянието на плода, количеството LA, степента на узряване и местоположението на плацентата;
ваксинация срещу тетанус;
психологическа подготовка за раждане;
в случай на Rh несъвместимост - дозиране на антитела.

ХИГИЕНА НА БРЕМЕННОСТТА

Хранителна хигиена

По време на бременност трябва да се осигури балансирана и разнообразна нормокалорична, въглехидратна, протеинова, липидна диета. Калорийните нужди на бременната жена варират между 2200-3000 калории/24 часа. Калоричните нужди се покриват в пропорция от 60% въглехидрати, 25% липиди, 15% протеини.

Калоричният прием ще бъде допълнен при недохранени бременни жени преди бременност или при тези, които се занимават с интензивна физическа активност и намалени при бременни жени със затлъстяване или такива с прекомерно наддаване на тегло, надвишаващи максимално допустимите 12-13 кг по време.

Прием на минерали

Приемът на NaCl е 4-6 g/ден;
Приемът на калций е 0,8 g/ден, но при бременни жени се изискват допълнителни 0,5 - 0,8 g, обхванати от подходящата диета, която включва мляко и производни, яйца, месо и зеленчуци;
Приемът на Fe е 1000 mg/ден. Желязодефицитна анемия се появява в следните ситуации: недостатъчен прием, продължително повръщане, бременности твърде близо във времето, предишни бременности със значително кървене;
Прием на витамини: C, D, B1, B6, B12, фолиевата киселина се покриват от балансирана диета, състояща се от месо, мляко, яйца, зеленчуци и плодове. Храната винаги ще бъде прясна, приготвена възможно най-просто. Ще се избягват консервирани храни, мазни храни, пържени храни, подправки, черен чай, концентрирано кафе, силни алкохолни напитки.

Обща хигиена

Бременната жена продължава професионалната си дейност в семейството, като избягва големи, продължителни усилия. По време на тежки товари и работа е забранено да се работи в тежки, опасни, вредни условия, при високи или ниски температури, в порочни позиции. Спортните занимания, конна езда, ски, тенис са забранени. Препоръчва се лека медицинска гимнастика.

Дрехите на бременната жена ще бъдат удобни, свободни и леки през лятото, топли през зимата. Обувките трябва да са удобни на ниски токчета. Коремните колани не са необходими. Парни бани или прегряване са забранени.

Половите сношения са забранени през последните 2 месеца от бременността и при бременни жени със заплаха от аборт или преждевременно раждане.

ВАКСИНАЦИИ ЗА ЛЕКАРСТВО И БРЕМЕННОСТ

Бременността включва промени в тялото на майката по отношение на абсорбцията и действието на лекарствата. Повече от половината от съществуващите лекарства нямат проучвания или данни, които да разкрият ефекта им върху ембриона/плода;

Промени във фармакокинетиката при бременност:

обемът на кръвта се увеличава с 50%, което води до увеличаване на обема, в който се разпределя лекарството;
гломерулната филтрация се увеличава с 50%;
увеличава общото количество течности;
увеличава количеството на плазмените протеини;
увеличаване на конкуренцията за местата за свързване с протеини;
намалява стомашно-чревната подвижност, като по този начин увеличава абсорбцията на лекарства;
намалява плазмената концентрация на протеин.

Много лекарства могат да преминат през плацентата и да повлияят на ембриона (2-8 седмици след зачеването) и плода чрез тератогенни и ембриотоксични ефекти. Тератогенните ефекти са представени от дефектите, появили се през периода на органогенезата - 2-8 седмици от зачеването. Феталният период се простира от 9 седмици след раждането до момента на раждането.

Феталните токсични ефекти са промени в структурата или функционирането на органи или системи, образувани по време на органогенезата или системи, които се развиват през феталния период.

Това е успокоително и хипнотично средство, използвано за лечение на проказа, туберкулоза, ХИВ. Това е най-известният човешки тератогенен агент. Прилага се между 27-42 дни от зачеването, причинява липса на дълги кости в крайниците. Други вродени аномалии, наблюдавани по време на приложението на лекарството извън критичния период, включват външни ушни дефекти и сърдечни малформации.

Витамин А при дози над 15 000 IU съществува риск от фетални малформации.

Повечето от тях антинеопластика те имат човешки тератогенен ефект, защото спират клетъчната репликация. Фолатните антагонисти (Метотрексат) са признати за мощни тератогени и имат висок абортивен потенциал.

Алкилиращи агенти (циклофосфамид), използвани за лечение на левкемия, рак на маточната шийка, яйчниците, ендометриума, гърдата, прилагани през първия триместър, причиняват липса на пръсти, палатошизис, анална имперфорация.

антиконвулсанти

Те са свързани с повишен риск от вродени дефекти. Хидантоиновите агенти са известни със своята асоциация с редица аномалии, наречени „синдром на фетален хидиноин“, който включва краниофациални аномалии, хипоплазия на дисталните фаланги, забавяне на растежа и умствена изостаналост.

Карбамазепин се счита за относително безопасен за употреба по време на бременност, въпреки че са докладвани случаи на малформации, подобни на тези, свързани с фенитоин. FDA обаче съобщава за 1% риск от дефекти на нервната тръба в сравнение с общата популация, където е 1/1000.

Фенобарбиталът има неясен тертогенен потенциал.

Антиконвулсантите са основна пречка за изчисляване на риска от малформации, свързани с него, тъй като самата епилепсия е основен рисков фактор за вродени дефекти.

антикоагуланти

Хепаринът с високо и ниско молекулно тегло не е повишен риск от вродени дефекти, но продължителното приложение причинява остеопороза и тромбоцитопения.

Андрогенната терапия може да причини вирилизация на външните гениталии на женските плодове с клиторомегалия и лабиоскротално сливане.

Даназол, използван за лечение на ендометриоза, е производно на тестостерон с ниска андрогенна активност и причинява същите ефекти.

Диетилстилбестролът причинява важен вагинален аденокарцином при дъщери на жени, изложени на това лекарство през последния триместър на бременността.

антибиотици

Единствените антибиотици с добре известни тератогенни ефекти са тетрациклините, но ефектът е преходен (жълто-кафяво оцветяване на млечните зъби). Окончателното съзъбие, честотата на кариес и скелетният растеж не се влияят.

Пеницилините се считат за безопасни за приложение по време на бременност (ампицилин, пеницилин и амоксицилин).

Цефалоспорините преминават през плацентата и създават подобни плазмени нива във феталната кръв на майката.

Еритромицин - антибиотик от класа на макролидите, който не преминава през плацентата, за да получи терапевтични нива във феталното отделение. Той не е свързан с фетални странични ефекти или вродени дефекти, но не може да се използва за лечение на плода.

Аминогликозидите преминават плацентарната бариера и достигат почти терапевтични нива във феталната кръв (гентамицин)

Стрептомицинът е свързан с токсичност на черепномозъчните нерви VIII (глухота на сетива). Съществува и риск от фетална ототоксичност.

Психотропели

Диазепам е бензодиазепин, използван като лек и успокояващ транквилизатор, но също така и като амнезик и антиконвулсант. Големи проучвания подчертават липсата на малформативни рискове. Прилага се близо до раждането, има риск от преходна фетална хипотония, хипотермия и респираторна депресия.

антидепресанти

Амитриптилин - е най-важният трицикличен антидепресант. Рискът от вродени дефекти след приложение е незначителен.

Prozac не представлява риск от вродени дефекти.

Сертралин не представлява риск от вродени дефекти.

антихипертензивни средства

Methyldopa се използва при хронична хипертония при бременни жени. Не е имало увеличаване на честотата на вродени аномалии.

Бета-блокери. Не е имало увеличение на вродените аномалии по време на бременност.

IEC-Каптоприл и Еналаприл. Има многобройни казуси, показващи връзка с олигоамниози, бъбречни аномалии, нефротоксичност. IEC се считат за човешки тератогени.

Индометацин. Честотата на вродените аномалии не се увеличава, когато се прилага през първия триместър. Приложен през последния триместър може да причини преждевременно затваряне на артериалния канал с белодробна хипертония. Употребата на НСПВС се счита за безопасна преди 34 седмици и за кратък период.

антиеметици

Прометазин, хлорпромазин, прохлорперазин - има проучвания, които не показват увеличаване на честотата на вродени дефекти.

Метоклопрамид - е прокинетик (стимулира подвижността на храносмилателния тракт). Използва се и като антиеметик, но няма проучвания при хора за риска от вродени дефекти.

Ваксинация по време на бременност

За предпочитане е ваксинацията да се извършва извън бременността. Ако това не е възможно, ваксините не са строго противопоказание. Ваксините трябва да се избягват по време на бременност поради следните причини: съществува риск от инфекция в плода (теоретичен риск), те могат да доведат до хипертермия (по-трудно контролируема при бременни жени) и плодът няма да бъде защитен от ваксината, ако майката е била ваксинирана през последния триместър на бременността. Като цяло обаче ползите от защитата и профилактиката на заболяването далеч надхвърлят риска от неблагоприятни ефекти.