Практическо проследяване на пациенти след чернодробна трансплантация - Swiss Medical Review
обобщение
Успехът на дългосрочната чернодробна трансплантация зависи от качеството на управлението на възможни усложнения. Те включват хирургични усложнения, опортюнистични инфекции, отхвърляне и рецидив на първоначалното заболяване. Страничните ефекти на имуносупресорите - високо кръвно налягане, непоносимост към глюкоза и диабет, дислипидемия и затлъстяване, бъбречна недостатъчност, остеопороза, някои форми на рак и анемия - са обект на безпокойство.
Общо хирургични процедури са напълно възможни при пациенти с трансплантация. Бременността, въпреки че се счита за рискова, може да бъде успешно прекъсната в значителен брой случаи.
Годишната ваксинация срещу грип е рутина при пациенти с трансплантация.
Въведение
Трансплантацията на черен дроб (HT) е лечение, което може значително да удължи преживяемостта на пациенти с краен стадий на чернодробно заболяване. Основните индикации за НТ при възрастни са вирусна цироза В и С, алкохолна цироза, първична билиарна цироза, склерозиращ холангит, болест на Уилсън, автоимунен хепатит и фулминантни хепатити (вирусни, лекарствени или токсични). По-рядко НТ е избрано лечение за някои метаболитни заболявания, дефектът на които се намира в черния дроб, като фамилна хиперхолестеролемия или фамилна амилоидоза.
След LT болничният престой продължава 2-3 седмици. След това пациентът се проследява амбулаторно от центъра за трансплантация, както и от лекуващия лекар. Проверката се извършва всяка седмица през първите три месеца, след това става двумесечна и месечна от шестия месец. Рутинният преглед включва, в допълнение към анамнезата и целенасочен клиничен преглед, кръвен тест за пълна кръвна картина, електролити, урея и креатинин, пълни чернодробни тестове и измерване на кръвното ниво на имуносупресори.
Пациент, който не страда от усложнения през първите три месеца след ХТ, има нисък риск от смъртност по-късно и качеството му на живот постепенно се приближава до това на общата популация. 1 В резултат на това все по-голям брой пациенти, претърпели ХТ, се насочват към лекуващия лекар за дългосрочно проследяване. Това се състои не само в проследяване на чернодробната функция (в случай на отхвърляне или рецидив на първоначалното заболяване), но преди всичко в откриването и лечението на страничните ефекти на имуносупресията. 2.3
В следващите параграфи ще обсъдим грижите, които лекуващият лекар трябва да осигури, когато пациент с чернодробна трансплантация прояви нежелани реакции, свързани с имуносупресия, трябва да се подложи на операция, иска да отиде на пътуване или иска бременност.
Хирургични усложнения
Усложненията, пряко свързани с операцията, са най-очевидни през първите няколко месеца след LT и често се откриват по време на редовни тесни прегледи, които се провеждат през този период. Най-честите усложнения са изтичане на жлъчка или стеноза, съдова тромбоза и системни инфекции. Промяната на чернодробните тестове в този контекст винаги изисква образни изследвания: коремна ехография с доплер изследване позволява в повечето случаи да се открие разширяване на жлъчните пътища, патологично събиране на течности или съдова аномалия като тромбоза на порталната вена или чернодробната артерия. Хирургичните инфекции допринасят значително за заболеваемостта след LT и трябва да бъдат активно изследвани в присъствието на треска или повишен C-реактивен протеин. Лечението на тези усложнения е предмет на интердисциплинарен подход, включващ хирурга, интервенционния рентгенолог, гастроентеролога и специалиста по инфекциозни заболявания.
Опортюнистични инфекции
Докато следхирургичните усложнения намаляват между 3 и 12 месеца, именно опортюнистичните инфекции, свързани с имуносупресия, излизат на преден план през този период. Широк спектър от микробни агенти като цитомегаловирус (CMV), вирус на Epstein-Barr, херпес симплекс, вирус на варицела, аденовирус, микобактерии, пневмоцисти, токсоплазма, листерия, кандида, аспергилус и криптококи, могат да бъдат отговорни за инфекциите при трансплантирания човек . CMV инфекцията се среща по-често при пациенти с отрицателна серология, които получават органа от положителен донор. Тази инфекция се проявява като треска, левкопения, тромбоцитопения, диария и нарушени чернодробни тестове. Диагнозата се поставя, когато PCR тестът за вируса в кръвта и урината е положителен. Когато се диагностицира инфекция, дозите имуносупресори се намаляват възможно най-много и кортикостероидите се преустановяват при повечето пациенти. Лечението включва интравенозен ганцикловир (Cymevene ®), последван от перорален валганцикловир (Valcyte ®).
Отхвърляне
Клетъчното отхвърляне може да възникне по всяко време след LT и е свързано с прекомерно намаляване на имуносупресията. Проявява се като промяна на чернодробни тестове като gGT и трансаминази, последвани от алкална фосфатаза и билирубин. Диференциалната диагноза включва CMV хепатит, начален рецидив на заболяването или жлъчна обструкция. След като диагнозата бъде потвърдена от биопсията, лечението се състои в прилагане на кортикостероиди и увеличаване на имуносупресорите. Хроничното отхвърляне е рядко и обикновено следва епизоди на остро отхвърляне, които са реагирали зле на лечението. Характеризира се с трайно нарушаване на чернодробните тестове с нарастваща холестаза. Чернодробната биопсия показва прогресивно изчезване на жлъчните пътища (синдром на изчезващ жлъчен канал). Лечението на хронично отхвърляне е ретрансплантация.
Рецидив на първоначално заболяване
Повтарянето на първоначалното заболяване или de novo чернодробно заболяване може също да е причина за нарушени чернодробни тестове при трансплантанта. Заразяването на присадката с вируса на хепатит С на практика е правило. До 80% от пациентите ще развият хепатит 4 и значителна част от тях ще се нуждаят от антивирусна терапия. От друга страна, благодарение на профилактичното лечение на ламивудин (Zeffix ®) и анти-HBs имуноглобулини (Hepatect ®), рецидивът на хепатит В е много рядък. Сериозните повторения на консумацията на алкохол също са редки (11,9% в нашия център) и причиняват загуба на присадка само в изключителни случаи. Други причини за чернодробно заболяване след трансплантацията включват неалкохолен стеатохепатит или автоимунен хепатит.
Диференциалната диагноза на нарушение на чернодробния тест е обобщена в таблица 1.
Усложнения на имуносупресорите
Артериална хипертония
Високото кръвно налягане е често срещан проблем, засягащ до 75% от пациентите с трансплантация, особено през първите месеци след LT. Етиологията е многофакторна. Инхибиторите на калциневрин (циклоспорин и такролимус) индуцират бъбречна вазоконстрикция, която е отговорна за задържането на натрий и артериалната хипертония.
Намаляването на дозата на тези лекарства и кортикостероиди е първата стъпка в лечението. Тогава, ако тези мерки не са достатъчни, избраните лекарства са калциеви антагонисти (амлодипин), последвани от АСЕ инхибитори (внимавайте за хиперкалиемия в комбинация с циклоспорин), бета-блокери и инхибитори. Ангиотензин II рецептор. Пациентите, които са били хипертоници преди трансплантацията, обикновено се нуждаят от лечение с комбинация от няколко антихипертензивни лекарства.