Практически подход към хранителната алергия при кърмачета и деца - Академична медицина
Терминология, определения
Нежелана реакция към храната е всяка ненормална реакция, свързана с поглъщане, вдишване или контакт с храна, компонент или хранителна добавка. Хранителната непоносимост се отнася до патологичен отговор към храната, свързан или със свойствата на храната (токсични компоненти, фармакологично активни съединения), или с характеристиките на гостоприемника (метаболитни заболявания, психологични заболявания). Хранителната алергия е ненормален имунен отговор към храната, който се проявява при предразположени индивиди. Фигурата по-долу систематизира основните клинични единици, които попадат в категориите непоносимост към храни или алергии. 1
Редица реакции могат да бъдат тълкувани погрешно като хранителни алергии и всъщност това е реакция, причинена от високото съдържание на дадена храна в определени вазоактивни вещества, с хистаминоподобен ефект (ягоди, домати, спанак, сирена с плесен). Когато се консумират в големи количества, те могат да причинят зачервяване на бузите (зачервяване), изпотяване, замайване, мигрена, оток на лицето и езика, дихателна недостатъчност или дори шок.
Нежеланите реакции към храната са описани още от Хипократ. Първото описание на рибната алергия датира от 16-17 век. 2
Епидемиология на хранителните алергии
Точните епидемиологични данни за разпространението на алергията в популация са трудни за получаване, тъй като диагностичните методи и критериите за подбор на пациенти се различават от публикация до публикация. 3
Въпреки че честотата на алергиите като цяло се увеличава в световен мащаб, реалното разпространение на хранителната алергия може да не е толкова високо, колкото сочат мненията, изразени сред населението. В подкрепа на това твърдение са проучвания, които показват различни цифри, в зависимост от начина на докладване на хранителна алергия. Когато данните се основават на данни, съобщени от родители или пациенти, хранителната алергия в САЩ, например, има преобладаване между 3 и 35%, но след проучвания, които премахват субективизма и използват орални тестове за предизвикателство, разпространението на хранителната алергия е максимум 10 8%. 4
Хранителни алергени
Повечето хранителни алергени са протеини. 5 Термичното приготвяне или методът на термично приготвяне може да повлияе на алергенността на дадена храна. 6.7
В света основните „виновници“ за хранителните алергии са няколко: мляко, яйце, фъстъци, ядки, риба, морски дарове, пшенично брашно и соя. Противно на общоприетото схващане, алергията към хранителни добавки и консерванти всъщност е рядка. 7 От консервантите, които могат да участват в хранителни алергии, сулфитите са най-известни. Те се използват за консервиране на вино и се съдържат в сушени плодове. Сред синтетичните или естествените хранителни оцветители шафранът и карминът са криминализирани. Нитритите, използвани в производството на колбаси, може да са отговорни за алергии.
Натриевият моноглутамат, използван като подобрител на вкуса в кухнята, и аспартамът, особено в соковете, са други два примера за храни, които могат да причинят алергии. Има семейства алергени и семейства алергични пациенти.
Хранителната алергия в определено семейство се обяснява с антигенната хомология на сродните храни. 5 Например, алергията към една риба е свързана с 50% разпространение на алергия към друг вид риба. Алергията към фъстъци (считана за ботанически зеленчуци) се свързва с 5% от пациентите с алергии към друг вид бобови растения (леща, грах, боб). Алергичната алергия е свързана с предразположението към поне една друга алергия към друг плод от същото семейство (кашу, лешници, макадамия, шам фъстък, пекан) при 15-40% от пациентите. Алергията към краве мляко включва 90% шанс да станете алергични към козе мляко. 5
В допълнение към тези реакции на кръстосана антигенност за различни хранителни алергени, има вид кръстосана антигенна реактивност между определени пневмалергени и някои хранителни алергени. Например, дадено лице може да бъде сенсибилизирано от дишане към прашец на бреза и поради антигенно сходство може да има алергична реакция след поглъщане на сурови плодове като ябълки, круши, кайсии, праскови (семейство Розацея). Един и същ индивид може да "ражда" едни и същи плодове без събития, когато е варен или узрял. Разбирането на синдрома на оралната алергия се основава на този тип кръстосана реакция.
Има семейства алергични пациенти, при които рискът от алергия може да бъде оценен според хередоколатралните предшественици: ако нито един от родителите не е алергичен, рискът от алергично дете е 15%; ако един от родителите е алергичен, рискът за потомство се увеличава до 30-40%; ако и двамата родители са алергични, рискът за децата на двойката е между 50 и 80%.
Патофизиология на хранителни алергии
Червата среща ежедневно повече антигени от която и да е друга част на тялото, но повечето чужди вещества са безвредни. Ако реагираше като системната имунна система, червата щеше да бъде в постоянно състояние на патологично възпаление.
Но червата са физиологично в състояние на "контролирано" възпаление, включващо лигавични компоненти (един слой епителни клетки, които отделят "вътрешната" среда от погълнатите екзогенни вещества) и рецептори и клетки на имунната система на червата, с двата компонента: вродени и адаптивни. 9.10
Доказано е, че приблизително 2% от приетите протеини се абсорбират в непокътната имунологична форма както при деца, така и при възрастни. 11.
Когато протеините преминат бариерата на чревната лигавица, се намесват механизмите за индукция на орален толеранс. Това се определя като механизъм, чрез който погълнатите протеини взаимодействат с популациите от антиген представящи клетки в червата, което води до потискане на клетъчния и хуморален имунен отговор. 12
Променената чревна пропускливост (инфекции, възпаления) води до повишено излагане на непокътнати хранителни протеини и може да доведе до сенсибилизация.
Промяна на лигавичната бариера чрез намалена стомашна киселинност поради антиацидно лекарство може да доведе до IgE сенсибилизация както при деца, така и при възрастни. 13
Коменсалната флора играе важна роля в механизма на орална поносимост, тъй като животните със стерилен храносмилателен тракт нямат нормална орална поносимост. 14,15 При някои индивиди механизмите на орална толерантност могат да бъдат заобиколени, тъй като сенсибилизацията се извършва чрез представяне на антигени по алтернативни начини, като синдром на орална алергия. 16.
Класификация на хранителните алергии по имунен механизъм среща се в следните три категории: медиирани от имуноглобулин Е (IgE) реакции, които са най-честите алергични реакции; клетъчно-медиирани реакции, не медиирани от IgE, срещани особено при алергии със стомашно-чревни прояви; смесени реакции (IgE и клетъчни).
Клинични прояви при хранителна алергия могат да бъдат разделени на реакции от незабавен тип, IgE-медиирани и реакции от забавен тип, които съответстват на клетъчни и смесени имунологични механизми.
I. Незабавни реакции (медиирани от IgE) се появяват минути до максимум два часа след контакт с храна (независимо дали храната е била погълната, контактът с храната е бил лигавичен или кожен или са вдишани пари или прахове). храна).
Основните храни, отговорни за IgE-медиираните реакции, са фъстъци, морски дарове, яйца и мляко.
Този тип реакция се възползва от обичайните диагностични тестове: общата и специфична доза IgE, които се увеличават, и положителността на кожните тестове.
I. A. Анафилаксията се дължи на масивно освобождаване на медиатори на възпаление, реакциите са бързо прогресиращи, с кожни прояви (обрив), стомашно-чревни (повръщане, диария), дихателни и кръвоносни (тахикардия, хипотония), до колапс. Теоретично анафилаксията може да бъде причинена от всяка храна, но най-често участващите са фъстъци, ядки, черупчести, мляко и яйца.
Индуцираната от упражнения анафилаксия е особен вид реакция, но тя не се проявява, освен ако индивидът не положи усилия след поглъщането на определена храна. Смята се, че усилията променят чревната абсорбция или процеса на храносмилане на алергена. Обикновено се среща в по-възрастни възрасти. Инкриминирани са пшеничното брашно, морските дарове и целината.
I. Б. Стомашно-чревни прояви:
Синдромът на оралната алергия се дължи на сенсибилизация на дишането, с производство на IgE, което ще свързва подобни епитопи на погълнатите храни. Пример е кръстосаната реактивност между брезовия прашец и суровите плодове от семейство Розацея, споменати по-горе. Друг пример е кръстосаната реакция между Ambrosia Artemisiifolia, популярно наричана цветето на барута, след вдишване на цветен прашец, който може да развие при някои пациенти алергия след поглъщане на пъпеш, със сърбеж и умерен оток в устната лигавица.
I. В. Дихателни прояви:
Алергичният ринит след поглъщане на определена храна рядко е изолирано явление. Може да възникне и след вдишване на хранителни пари (по време на готвене от морски дарове) или вдишване на прахове от храна (брашно).
Астмата след хранене е рядко явление, но се знае, че наличието на астма е отрицателен прогностичен фактор за хранителни алергии.
Острата или хронична уртикария след поглъщане или контакт с кожата с определена храна е прерогатива на малкото дете.
II. Забавени, смесени и смесени не-Ig Е реакции обикновено настъпват 2 часа след контакт с инкриминираната храна, въпреки че има реакции, които могат да възникнат в рамките на един час (но не по-рано).
От диагностична гледна точка обичайните параклинични тестове (дозиране на IgE и алергологични тестове) са отрицателни. Този тип реакция може да се прояви на различни нива:
Атопичният дерматит е свързан с хранителна алергия при 35% от децата, най-често отговорни за кравето мляко и яйцата. 17
II.B.1. Гастроезофагеалният рефлукс може да бъде една от клиничните прояви на алергия към протеини от краве мляко. 17
II.B.2. Еозинофилният езофагит и еозинофилната ентеропатия, при които освободените медиатори привличат и активират еозинофилите, могат да се проявят съответно с дисфагия, киселини и диария, загуба на тегло. Диагнозата е хистопатологична. Еозинофилите в кръвта не са непременно повишени.
II.B.3. Запекът при кърмачета при алергия към протеини от краве мляко се посочва като необичайна, но възможна проява. 17
II.B.4. Детските колики и синдромът на раздразнените черва всъщност могат да бъдат причинени от алергия към краве мляко.
II.B.5. FPIES (синдром на ентероколит, индуциран от хранителни протеини) е по-малко известен, по-труден за демонстриране параклиничен обект, който се среща при бебета. 18.19
Клиниката на FPIES е променлива: неконтролируемо повръщане, диария, понякога с кръв, синдром на дехидратация с метаболитна ацидоза и шок при 20% от пациентите, бледност, летаргия, цианоза, хипотермия, явления, които се появяват след около 2 часа след поглъщане. С изключение на случаите на тежка дехидратация, бебето се възстановява в рамките на 24 часа. Млякото, оризът, соята са инкриминирани. След диетата за елиминиране на храната, когато тя се въведе отново, в рамките на два часа се появяват симптомите, този път по-малко тежки, отколкото в началото, с увеличаване на левкоцитите и полиморфно-ядрените клетки в кръвта.
Обикновено на тригодишна възраст децата понасят храната, която им е причинила FPIES.
Сред белодробните симптоми, причинени от имунен механизъм със забавен тип, синдромът на Хайнер е рядка форма на белодробна хемосидероза, причинена от протеини от краве мляко. 17 Клиничните прояви са хронична кашлица, полипнея, хрипове, повтаряща се треска и недостатъчност на растежа.
Методите, използвани в настоящата практика за диагностика на хранителни алергии, са:
Клинична оценка, която включва анамнеза, хранителен режим и обективно изследване
Серологични тестове: общо и специфично дозиране на IgE
Тест за пластир на Atopy (за медиирани от IgE алергии)
Терапевтичен тест: диета за премахване на съмненията за храна
Алергологичната история е един от ключовите елементи за насочване на диагнозата. Ще бъдат зададени въпроси за наследствените наследствени алергични предшественици, личните алергични предшественици, настоявайки с въпроси, които биха могли да изяснят съществуването на някои кожни, храносмилателни или респираторни явления, които не се тълкуват като алергия. Ако родителите или пациентите не могат да установят връзката между появата на симптомите и определена храна, хранителен дневник трябва да се води в продължение на 7-14 дни.
Всяка храна ще бъде отбелязана, етикетът на индустриалната храна ще бъде запазен, включително начинът на приготвяне и погълнатото количество. Отбелязва се времето на поглъщане и ако се случи, симптомите се отбелязват в часове. Целите са да се идентифицира хронологичната връзка между храната и симптомите, да се идентифицират отговорните храни и особено маскираните алергени.
Обективният преглед активно ще търси алергични прояви и техния вид и ще идентифицира всяка свързана патология.
Параклиничните прегледи в случай на съмнение за медииран IgE механизъм включват: общо и специфично дозиране на IgE в кръвта, кожен кожен тест (SPT) и орални тестове. Не са показани интрадермореакции с храна, тъй като те могат да причинят тежки реакции.
Съществуването на повишени нива на специфичен IgE за определена храна корелира с вероятността от положителна реакция на SPT.
Деца под една година могат да имат IgE-медиирана хранителна алергия и въпреки това SPT може да бъде отрицателен на тази възраст. Поради тази причина и поради риска от тежки реакции, SPT тестването на кожата обикновено се прави след двегодишна възраст. SPT се извършва със стандартни реактиви или нативни препарати. Негативността на SPT 95% изключва възможността за IgE алергия, медиирана към храната. Но внимавайте, има положителни SPT, които в 50% от случаите не корелират с клинично медиирана Ig E алергия.
В случай на SPT в кравето мляко, диаметърът на кожната реакция ≥ 3 mm се счита за положителен. 17
Колкото по-голям е диаметърът на SPT в кравето мляко, толкова по-голям е рискът от запазване на APLV с течение на времето.
Пероралните тестове за предизвикване на храна се извършват само под лекарско наблюдение, с достъп до спешна терапия.
Тестът на камерата на Фин (тест за корекция на атопията) е все още нестандартен метод, който има за цел да диагностицира FPIES. Той използва по-голям пластир с кладенци, в които се въвеждат хранителни алергени; оставете да действа 72 часа, след това прочетете.
За пълния текст вижте печатното издание Medica Academica, октомври 2011 г.