Позиция 233-С - Дегенеративни и метаболитни усложнения на диабета

Дегенеративни и метаболитни усложнения на диабета

Съдовите увреждания при диабет засягат всички съдове на тялото, независимо от техния размер и тъканите, които доставят. Това страдание понякога има клиничен превод: класически разграничаваме микроангиопатичните усложнения (бъбреци, очи, нерви) от макроангиопатичните усложнения, които се състоят от ускорена атеросклероза, с определени специфики. Наличието на диабет значително увеличава риска от заличаващо артериално заболяване на долните крайници (6 до 10-кратно увеличение), отколкото това на коронарна артерия (2 до 4-кратно увеличение) или исхемичен инсулт (2 пъти).

усложнения

Хроничната хипергликемия е движещата сила на тези усложнения, по съществен начин за микроангиопатични усложнения и по важен начин, като артериална хипертония, дислипидемия или тютюнопушене, за макроангиопатични усложнения (+++).

Какъвто и да е разглежданият съд, една точка изглежда съществена: наличната в излишък глюкоза (поради диабет) навлиза в изобилие в ендотелните клетки, гладкомускулните клетки, перицитите и свързаните с тях клетки, от които усвояването на глюкоза, зависим транспортер на GLUT1, не се регулира от инсулина (Фигура 13.8). За тези клетки, по-специално за ендотелната клетка, това изобилие от енергиен субстрат е дълбоко ненормално.

Фиг. 13.8. Основен процес в патофизиологията на диабетните усложнения (след [8]).

Потокът в гликолизния път е значително увеличен: обикновено второстепенните пътища (сорбитолов път, хексозаминов път, активиране на PKC [протеин киназа С], синтез на усъвършенствани продукти за гликиране, необратимо модифициращи молекули и по-специално протеини от глюкоза) са претоварени и техните продукти повлияват баланса на клетката.

Освен това този поток по пътя на гликолиза води до митохондриите, чиито защитни системи при електронен трансфер (антиоксидантни механизми) са затрупани и недостатъчни. Реактивните кислородни видове (ROS) се генерират и ще реагират произволно с определена молекула, като я модифицират трайно: това е оксидативен стрес, свързан с хипергликемия. Клетката ще бъде модифицирана, няма да изпълнява правилно функцията си (ендотелна дисфункция например) или дори ще изчезне. Последващите последици зависят от съда и тъканите, в които се намира.

В обобщение, съдът ще има удебелена стена, но необичайно пропусклив за клетките и различни протеини и липопротеини.

А. Епидемиология

Диабетната ретинопатия е хронично усложнение на хипергликемията: тя никога не е налице в началото на диабет тип 1, но често при диагностициране на диабет тип 2 (Таблица 13.VIII). Може да е било предшествано от години на умерена хипергликемия и да бъде игнорирано.

Таблица 13.VIII Разпространение на диабетната ретинопатия

По време на диагностицирането

След 15 години развитие

Разпространението му се увеличава с продължителността на диабета и с лош гликемичен контрол.

Това е водещата причина за слепота във Франция сред хората под 50 години +++.

Курсът е коварен: функционалните признаци (загуба на зрителна острота [BAV]) закъсняват.

Това е усложнение, чиито късни, симптоматични етапи могат да бъдат избегнати чрез (+++):

- офталмологичен преглед при диагностициране, след това ежегоден по време на наблюдението;

- оптимизиране на гликемичния контрол и контрола на кръвното налягане;

- лазерно лечение (фотокоагулация), ако ретинопатията се разраства или е силно пролиферираща.

Заплахата от ретинопатия е разпространението на нови съдове.

Макулопатията, която не е системно свързана с тежка ретинопатия, е макулен оток с често значими функционални последици (загуба на зрителната острота).

Б. Патофизиология

Това е доста неразбрано. Ендотелният дистрес (виж по-горе) е причина за съдови увреждания, включително удебеляване на базалната мембрана. Обаче други видове клетки като глиални и невронални клетки са засегнати рано. Можем просто да обобщим развитието на лезиите, както е показано на фигура 13.9.

Фиг. 13.9. Патофизиология на хода на диабетната ретинопатия.

В. Диагноза

Има атлас от лезии, много пълен и интерактивен [1], някои илюстрации от които са включени в цветната книга на тази книга (Pr P. Massin, офталмологично отделение, болница Lariboisière, Париж).

Клиничните изследвания се състоят от биомикроскопско изследване на очното дъно след дилатация на зеницата или, все по-често, на снимка на очното дъно без дилатация (ретинограф), с отложен анализ на снимките в референтния център.

1. Признаци на очното дъно (+++)

Обикновено откритите признаци са:

- микроаневризми: точковидни кръвоизливи (червени точковидни лезии, много малки), преобладаващи в задния полюс и без функционален превод (снимка 34);

- памучни възли: повърхностни бели лезии с малък размер (запушване на прекапиларните артериоли) (снимка 35).

По-тежките признаци са:

- неравномерни интраретинални кръвоизливи, по-големи от точковидните форми (исхемия на ретината) (снимка 36);

- нередовно венозно разширение „на низ“ или венозни бримки (снимка 37,);

- интраретинални микроваскуларни аномалии (AMIR): съдови дилатации и телеангиектазии, нещо като нов съд, но в дебелината на ретината (снимка 38).

Когато тези последни признаци са налице и са многобройни, те определят етап на препролиферация.

Има и признаци на неоваскуларизация:

- предретинални и препиларни неовесели, като лацис или съдова пелота (снимка 39);

- преретинален или интравитреален кръвоизлив (даващ внезапен спад на зрителната острота), който след резорбция ще остави свиване на фиброзната тъкан, поддържаща неовеселите, придърпвайки ретината с риск да я отдели.

На ниво макула също могат да се наблюдават следните признаци:

- удебеляване на ретината: оток на макулата (снимка 40а);

- цистоиден външен вид при тежки случаи, чрез образуване на интраретинални микрокисти;

- ексудати: отлагания на липопротеини, жълтеникаво бели, в пръстен около микросъдови аномалии. Тежка поява на центромакуларен ексудативен плакат.

2. Други прегледи

Допълнителни изследвания, специализирани в офталмологията, могат да се извършват:

- флуоресцеинова ангиография: несистематично допълнение на фундуса за определяне на стадия и прогресията на ретинопатията по време на диагностицирането. Това дава възможност да се визуализират особено добре исхемичните зони и проблемите с пропускливостта на капилярите (дифузия на флуоресцеин) (снимка 40б);

- оптична кохерентна томография (OCT), която открива оток на макулата (снимка 40в).