Повторение на инфекция с Clostridium difficile значението на чревната микробиота - Преглед
обобщение
Въведение
Инфекциите с Clostridium difficile (CDI) са най-честата причина за вътреболнична диария и представляват 20 до 30% от диарията, причинена от антибиотици. Тяхната смъртност се оценява на 2%. 1,2 Увеличението на разпространението в болниците и извънболничната помощ е реален проблем за общественото здраве, чиито годишни разходи в САЩ се оценяват на един милиард долара. 3 В Европа честотата на CDI при хоспитализирани пациенти е приблизително 15 случая на 10 000 приема. 2 Сред ясно идентифицираните рискови фактори (Таблица 1) приемът на антибиотици след седем дни е най-важен; над 90% от пациентите са получили антибиотично лечение в рамките на 14 дни след инфекцията. Поради това управлението на CDI днес представлява истинско терапевтично предизвикателство поради тяхното високо разпространение, значителната честота на рецидиви въпреки ефективното първоначално лечение и скорошната поява на хипервирулентен щам, свързан с по-тежки и повече рецидиви. По-доброто разбиране на патофизиологията на това състояние и неговите рецидиви сега ни позволява да видим нови терапевтични възможности.
Рискови фактори за развитието на инфекции с Clostridium difficile
Диагностика и клинични показания
Изследването за C. difficile трябва да се прави само ако има сериозно клинично подозрение, тъй като 7-20% от хоспитализираните пациенти са асимптоматични носители. 2 Диагнозата на CDI се основава на клинични доказателства (наличие на умерена до тежка диария) и на а) микробиологични доказателства за C. difficile в изпражненията (откриване на токсина на C. difficile чрез PCR (чувствителност 90% - специфичност 96%) или култури на изпражнения) или б) ендоскопски вид или съвместима хистология. CDIs групират широк спектър от клинични прояви с различна тежест (Таблици 2 и 3). Въпреки че няма ясен консенсус относно дефиницията на тежък случай, американски и европейски експерти са единодушни, че всеки CDI, свързан с един или повече от следните елементи, се счита за тежък: клинични признаци на тежък колит, повишен креатинин над 50% от изходното ниво, левкоцитоза над 15 G/l, напреднала възраст и множество съпътстващи заболявания. 1.5 Оценката на тежестта е от съществено значение, тъй като определя лечението, което ще започне.
Клинични форми на инфекции с Clostridium difficile
Определение на тежестта на инфекциите с Clostridium difficile (адаптирано от справка 1.5).
Около 25% от пациентите ще рецидивират (повторна поява на диария) в рамките на два месеца от първия епизод, независимо от започнатото лечение. 6 Половината от случаите се дължат на рецидив (персистиране в храносмилателния тракт на същия щам на C. difficile в спорообразна форма), а другата половина на реинфекция (инфекция с нов щам, най-често придобит по време на „хоспитализация“). Факторите, свързани с висок риск от рецидив, включват възраст над 65 години, употреба на антибиотици, ниски нива на IgG антитоксин А имуноглобулини и предходен епизод на CDI (рискът се увеличава с увеличаване на броя на рецидивите: 45% след втория и 65% след третия ). 6
Текущо управление на началния епизод и рецидив
Веднага щом се диагностицира CDI, трябва да се вземат общи мерки като спиране на антибиотиците (ако е възможно) и забавители на чревната подвижност, рехидратация на пациента и прилагане на мерки за изолиране на пациента. Въз основа на рандомизирани контролирани клинични проучвания, САЩ и Европейските инфекциозни общества препоръчват използването на метронидазол за лечение на първи епизод на нетежка CDI. 1,5 Толкова ефективен, колкото пероралният ванкомицин в тази ситуация, метронидазолът е предпочитан поради риска от селекция на гликопептид-резистентни ентерококи (Фигура 1). 7,8 Ванкомицин остава запазен за лечение на първите тежки епизоди на CDI поради по-честата честота на неуспех на лечението с метронидазол при тези клинични форми (съответно 3% за ванкомицин срещу 14% за метронидазол). 9 Трябва също да се използва, ако лечението с метронидазол е неуспешно (Фигура 2).
Управление на начален епизод на инфекция с Clostridium difficile
Управление на рецидивираща инфекция с Clostridium difficile (Адаптиран от реф. 1.5).
В скорошно, многоцентрово, двойно-сляпо, рандомизирано проучване беше установено, че нов макроцикличен антибиотик с тесен спектър (фидаксомицин) е сравним с ванкомицин по отношение на излекуването (съответно 88% срещу 86%) и е свързан с по-нисък риск от рецидив.седмици след спиране на лечението (13-15% срещу 25-27%). 10 Обещаващо от своята ефективност и слабото си въздействие върху чревната флора (бактерицидна активност върху Clostridium, но не и по Грам-отрицателни), това лекарство все още не се предлага в Швейцария и неговата ефективност при тежки CDI не е проучена.
Лечението за първия рецидив е идентично с лечението за началния епизод (Фигура 2). 11 От втория рецидив, учените общества препоръчват „намаляващ“ режим на ванкомицин за 35 до 42 дни, като метронидазолът е противопоказан поради неговата потенциална невротоксичност (фигура 2). Тези препоръки, с умерено ниво на доказателства, се основават главно на резултатите от наблюдателно проучване на 163 пациенти с рецидивиращ CDI, което сравнява метронидазол и различни режими на приложение на ванкомицин; дегресивният режим на ванкомицин е постигнал най-добра степен на терапевтичен успех (69% срещу 30 до 57% за останалите лечения). 12