Повтарящи се язви на раните как да се справим с Swiss Medical Review
обобщение
Повтарящият се афтозен стоматит (RAS) е най-честата лезия на устната лигавица сред общата популация. Това състояние е много често идиопатично, предвид несигурността, която се крие над неговата етиология и вероятно свързано с малка дерегулация на имунната система в контекста на генетично предразположение. RAS обаче може да се впише в картината на няколко системни заболявания, които задължително трябва да бъдат взети предвид при диференциалната диагноза на RAS, когато се появят късно и/или свързани лезии съществуват извън устната кухина. Управлението на RAS се основава на елиминирането на допринасящи фактори (лекарства, орална травма, хранителни алергии.) И ако е необходимо, локална кортикостероидна терапия. Тежките и резистентни форми може да изискват използването на основни имуномодулатори.
Въведение: кой и колко ?
Лекарят по първична помощ често се сблъсква с афтоза: тя често е обект на разочарование както от гледна точка на диагностиката, така и от лечението.
Повтарящият се афтозен стоматит (RAS) е най-честото язвено заболяване на устната лигавица. 1 Присъстващ на всички континенти, SAR засяга най-малко 10% от населението, но по-голямо разпространение, до 25%, се открива в благоприятна социално-икономическа среда, при жените (леко предразположение) и при хората, подложени на стрес, както и сред студентите по време на изпита, където може да достигне рекордната цифра от 60%! 2-4 SAR се разделя и по възраст: проучвания на популацията показват честота от 1,5% при деца и юноши, почти двойно повече при възрастните (0,85%). 5 Началото на заболяването преди петгодишна възраст изглежда влошава прогнозата. 4 И накрая, роботният портрет на възрастен кандидат за повтарящи се афти е бяла жена на възраст под 40 години, непушачка от привилегирована социално-икономическа среда. 6
Често срещани афти, повтарящи се афти: за какво говорим ?
Основната лезия на RAS е язва (Фигура 1). Това са болезнени, плитки, заоблени или яйцевидни язви, граничещи с червеникав възпалителен ореол. Фонът е жълтеникав до сивкав, псевдомембранозен. Тези знаци са типични за фазата на състоянието, но лезията се променя чрез излекуване, обикновено след осем до петнадесет дни. Афтата губи своята редовност, границите й стават неточни. Еритематозната язва на белези е трудно да се разграничи от други афтоидни лезии на устната кухина.
Няма хистологична разлика между обикновената язва и елементарната лезия при RAS, само рецидивът позволява диагнозата. Първите епизоди се появяват по време на детството или юношеството. Тежестта и честотата на атаките намаляват с възрастта. Късното начало трябва да породи подозрение за основно заболяване или причина за наркотици. Язвата може да е уникална; множество язви са отделни или на групи. Болката от язви може да попречи на говоренето, храненето и преглъщането. Рецидивите засягат качеството на живот на пациентите, които възприемат продроми под формата на ухапвания или изгаряния, където афтата ще се появи няколко часа по-късно.
Язвите седят върху нераговената и подвижна лигавица (бузи, устни, дъно на устата, вентрални и странични повърхности на езика, тонзиларни стълбове). Ороговелите устни лигавици (небцето, задната част на езика и прикрепената гингива) са много рядко засегнати. Атаките продължават от осем до петнадесет дни. Интервалите между атаките първоначално са няколко дни до няколко седмици. Често язвените кризи се приближават и идват да се следват непрекъснато: първите афти се лекуват, докато се появяват следните. Болестта става непоносима.
Естествената история на заболяването все пак е успокояваща: спонтанната ремисия е честа, но може да отнеме години, поради което очевидната нужда от лечение.
Клинично: три форми, една болест
При липса на специфичен тест, диагнозата SAR се основава главно на:
история на повтарящи се язви, започнали в детска възраст;
наличието на типични язви при клиничен преглед.
Фамилната анамнеза за афти е потвърждаващ елемент. За да постави диагноза RAS, пациентът не трябва да има други системни симптоми или признаци. Ако лезиите достигнат лигавица, различна от тази на устата (генитална, конюнктивална, храносмилателна), диагнозата изолиран SAR не може да бъде поставена и за диференциална диагноза е показана биопсия на язва.
Класически има три клинични форми (Таблица 1).
Клинични особености на различните форми на рецидивиращ афтозен стоматит7
Малка афтоза или Микулич
Малки кръгли или овални язви, с диаметър около 2 mm, се появяват на възраст между 10 и 40 години. Те са групирани с една до шест язви наведнъж и се лекуват спонтанно за седем до десет дни, без да оставят следа. Те имат клиничните характеристики на обикновена язва. С напредването на зарастването фонът става сивкав, а след това червен чрез епителизация. Некератинизираната подвижна устна лигавица е почти изключително засегната: устни, бузи, дъно на устата, вентрална повърхност на езика. Те се повтарят на всеки един до четири месеца, но тези интервали могат да намалят с времето.
Гигантска афтоза
Съставен от афти с диаметър повече от един сантиметър (Фигура 2). Кръгли или овални, те се намират на всички лигавици на устната кухина, включително ороговената задна част на езика или небната лигавица. Групите са от една до шест язви на атака и зарастват бавно (10 до 40 дни), като понякога оставят белези прибиращи се (Фигура 3). Рецидивите са чести.
Афтоза херпетиформис
Прерогатив на по-възрастната възрастова група, особено на жените, първоначално се формира от мехури, които отстъпват място на малки язви, които бързо се сближават, за да образуват големи, неправилни язви (Фигура 4). Може да бъде засегната цялата устна лигавица, включително кератинизирана. Много болезнена, афтозата херпетиформис лекува за десет до петнадесет дни, но краткосрочният рецидив прави болестта непрекъсната. Въпреки подвеждащите изяви, афтозата херпетиформис не е свързана с инфекция с HSV (Herpes simplex virus), изключена от PCR (полимеразна верижна реакция).
Не всички язви са афти
Не всички язви в устната кухина са афти: афтоидните лезии, понякога много сходни, могат да бъдат свързани с различни заболявания на системата. Въпреки че повечето ТОР се считат за идиопатични, внимателната анамнеза, внимателният клиничен преглед и някои лабораторни изследвания или дори биопсия на язва трябва да изключат основните вторични ТОР. Тези изследвания са от съществено значение, когато афтозата започва след юношеството и/или когато засяга лигавици, различни от устната лигавица.