Повишени чернодробни стойности - когато са безвредни, когато са критични • общопрактикуващ лекар онлайн

Повишените стойности на черния дроб също са често срещан проблем в практиката на семейния лекар - било то случайно откриване или резултат от диагностика на оплаквания. Дори леко повишаване на класическите чернодробни стойности като ALT, AP, γ-GT или билирубин може да скрие сериозно чернодробно заболяване, което понякога води до цироза. По-малко сериозните, но лесно лечими чернодробни заболявания също трябва да бъдат признати възможно най-рано.

В допълнение към лабораторните стойности и физическия преглед, подробната медицинска история с история на пътуванията и лекарствата, включително фитотерапевтици и хранителни добавки, както и консумацията на алкохол и наркотици е друг важен компонент за изясняване (Таблица 2). По принцип, ако стойностите на черния дроб са повишени, винаги се препоръчва ултразвук на корема. Ако се появи остра клинична картина - като чернодробна недостатъчност, безболезнена жълтеница или холедохолитиаза - в първата фаза на контролния преглед, се посочва бърза диагноза и при необходимост незабавна хоспитализация.

Значително увеличение на чернодробните стойности

При стабилни пациенти със значително увеличение на чернодробните стойности (> 3-кратна Горна граница на нормата или накратко ULN) трябва да се извърши краткосрочна проверка в рамките на една седмица. В случай на съответна динамика е посочено незабавно и, ако е необходимо, стационарно изясняване. В противен случай се препоръчва директна по-нататъшна химическа лабораторна диагностика с използване на aHCV, aHBc, aHEV, aHAV, HBsAg, IgG, IgA, IgM и феритин (фиг. 1 и 3). В случай на остър вирусен хепатит, тесните амбулаторни лабораторни проверки са достатъчни, докато чернодробният синтез е напълно непокътнат. Ако стойностите на черния дроб не се нормализират своевременно, трябва да се обмисли поясняване с хепатолог, ако е необходимо стационарно. Това важи особено за антивирусното лечение на остри HBV, HCV и HEV инфекции. Дори при постоянно повишени стойности на черния дроб е препоръчително да посетите хепатолог за допълнително изясняване (фиг. 1).

Леко увеличение на стойностите на черния дроб

Леко повишаване на стойностите на черния дроб (6 месеца) над и след 20 години води до цироза в около 20%. Рискът от хепатоцелуларен карцином е много висок - около 4% годишно. Лечението се е подобрило драстично благодарение на новите, директни антивирусни вещества. Днес степента на излекуване за хроничен хепатит С е над 90%.

Автоимунен хепатит

С разпространение 10-30/100 000 жители, AIH е значително по-рядък от NASH, хроничен хепатит B и C, но поради високия си риск от цироза (ако не се лекува, около половината от пациентите развиват чернодробна цироза за 15 години) и е относително лесен за лечение висока диагностична стойност [17]. AIH може да се появи на всяка възраст. Жените се разболяват около три пъти по-често от мъжете. При почти 30% от пациентите диагнозата се поставя само в стадия на цироза [18]. Ако стойностите на черния дроб са повишени, винаги има и IgG-,
Препоръчва се определяне на нивата на IgA и IgM, тъй като селективното повишаване на IgG може силно да показва AIH. Ако има някакво подозрение, се посочва тест за автоантитела (Таблица 3). Диагнозата може да бъде поставена само чрез разглеждане на констатациите и конкретни резултати (IAHG резултат за автоимунен хепатит или опростен AIH резултат според Hennes). Потвърждаването на диагнозата изисква биопсия и трябва да се направи преди терапията. Основната терапия по избор е комбинация от глюкокортикоид и азатиоприн.

Не трябва да се пренебрегват заболявания с малко диагностично усилие и добра лечимост - особено хепатит В, хепатит С, автоимунен хепатит и хемохроматоза, PBC
След шест месеца неясно повишаване на чернодробните стойности: Препращане към хепатолога
Дори леко повишаване на стойностите на черния дроб трябва да се приема сериозно и да се преследва, за да се предотвратят възможни дългосрочни ефекти

Конфликт на интереси: MS: Лекционни и консултантски такси от AbbVie, Gilead, Intercept, Norgine

Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2019; 41 (8) страници 24-28