Посттравматично „замръзнало рамо” SpringerLink
Оперативно или консервативно лечение?
Посттравматично замръзнало рамо
Хирургично или консервативно лечение?
Обобщение
Възникне
Вторично схванато рамо може да възникне посттравматично и следоперативно, при което различна патогенеза може да бъде диференцирана според дефинирана болест.
Избор на терапия
Основната патология определя възможностите за терапия, така че са необходими диференцирана анамнеза, преглед на рамото и целенасочена диагностика.
Консервативна терапия
За разлика от първичната идиопатична форма на заболяването, вторичното схванато рамо показва само лека тенденция към самолечение. Следователно опитите за консервативна терапия са ограничени до няколко седмици или месеци, ако няма подобрение.
Оперативна терапия
В зависимост от наличната патология, хирургичното лечение, което се изисква в повечето случаи, е артроскопска или открита артролиза. Костните или ставните препятствия за движение трябва да бъдат коригирани хирургично възможно най-рано, за да се избегнат вторични белези и капсулни контрактури.
Предотвратяване
От основно значение е да се сведе до минимум рискът от посттравматично и следоперативно замръзнало рамо чрез кратки фази на имобилизация и ранно упражнение на рамото с адекватна аналгезия.
Резюме
Поява
За разлика от първичното замръзнало рамо, вторичната посттравматична и постхирургична скованост на рамото се развива от определено травматично събитие или след хирургична процедура.
Избор на лечение
Различните основни патологии за вторична скованост на рамото определят избора на концепцията за лечение и терапевтичните възможности. Следователно са необходими диференцирана история на заболяването, физически преглед и образни изследвания.
Консервативно лечение
За разлика от първично замръзналото рамо, вторичната скованост на рамото рядко се самоограничава. Консервативният подход на лечение е ограничен до няколко седмици до месеци, без да има положителна тенденция към възстановяване на подвижността на раменете или намаляване на болката.
Хирургично лечение
В зависимост от патологията, в повечето случаи се изисква хирургично лечение или артроскопски, или като отворено хирургично освобождаване. Скелетните или ставни деформации като механична причина за скованост на раменете трябва да бъдат отстранени и коригирани възможно най-рано, за да се избегне вторичното плашене на меките тъкани.
Предотвратяване
Предотвратяването на развитието на вторична скованост на раменете е важен въпрос и може да бъде постигнато с кратко обездвижване, ранна физическа терапия и достатъчно обезболяване.
Първичното идиопатично „замръзнало рамо” е вътрешен процес със синовиално възпаление и фиброза на капсулата на гленохумералната става. Въпреки това, различни посттравматични и следоперативни състояния също могат да доведат до схващане и болезнено рамо, без капсулата да бъде засегната главно. За по-добра диференциация от първичното заболяване, придобитите посттравматични или следоперативни ограничения на движението трябва да се означават като посттравматично или следоперативно замразено рамо [15].
За разлика от идиопатичната форма, вторичното замръзнало рамо следва определено събитие с често по-дълги фази на обездвижване. Възможни причини за посттравматичната форма могат
директна или индиректна травма на рамото със и без фрактура (спусъкът може да бъде и така наречената лека травма),
Наранявания на ставния хрущял и
маншета на ротатора.
Следоперативна скованост на рамото може да възникне както след отворена, така и при артроскопска операция на рамото.
Патогенеза
Могат да се разграничат три различни причини за придобито вторично замръзнало рамо ([8], фиг. 1):
Извънставни сраствания между тъканите плъзгащи се слоеве
Капсулни сраствания (капсулни контрактури)
Механични препятствия (костна или ставна несъвместимост, материал за остеосинтеза)
Различните патогенези при пациента често се припокриват и припокриват: дългогодишната костна или ставна деформация, например, също е свързана с белези на меките тъкани и капсулни контрактури. Въпреки това, общо разграничение между различните патогенези изглежда полезно, за да се разработи системна концепция за лечение на съответната патология.
Различни, рядко изолирани причини за посттравматично или следоперативно замръзнало рамо
Адхезии
Извънставните белези между слоевете на съединителната тъкан се променят v. а. след отворена операция на рамото. Нормалната подвижност на раменната става изисква свободно плъзгане между отделните тъканни слоеве, напр. Б. между ротаторния маншет, субакромиалното пространство и делтоидния мускул. Белези и нарушено плъзгане между подвижните слоеве също могат да бъдат причинени от прилагания материал за остеосинтеза.
Както при идиопатичното „замръзнало рамо“, придобитото замръзнало рамо може също да развие капсулно възпаление с последваща капсулна контрактура и фиброза. Не е ясно дали патогенезата на идиопатичната патология се различава от тази на придобития адхезивен капсулит или някои пациенти съдбовно страдат от адхезивен капсулит с глобално ограничение на движението след травма или операция. Тези вторични замразени рамена след изолирано нараняване на меките тъкани често са свързани със същите рискови фактори като идиопатичното „замръзнало рамо“ (захарен диабет, възраст, автоимунни заболявания и др., [8]).
Механични препятствия
Важна причина за посттравматични и следоперативни ограничения на движението са механични препятствия поради несъответствия на ставите, като тези, причинени от напр. Б. чрез неправилно излекувани туберкули (фиг. 2), ставни стъпки след фрактура на калота и гленоид, посттравматична омартроза или вътреставно разположение на материала за остеосинтеза (фиг. 3). Вътреставните несъвместимости се понасят значително по-зле по отношение на функцията на раменете, отколкото извънставните несъвместимости [8].
Профилактика на а. външно въртене поради по-големия фрагмент на грудка, който не е интегриран в остеосинтезата на фрактурата
Други възможни механични причини за ограничена подвижност на рамото, които вече могат да бъдат определени с помощта на естествена рентгенология: а Пренебрегва се преди всичко дислокация на задното рамо, б Посттравматичен остеоартрит след фрактура на главата на раменната кост, ° С Вторично изкълчена фрактура на главата на раменната кост с вътреставно разположение на материала за остеосинтеза
Клинични находки и диагностика
Диференцираната анамнеза и клиничният преглед, както и целенасочената диагностика са от съществено значение за по-нататъшната терапия и особено за решението дали консервативното лечение все още е възможно или вече е необходимо хирургично лечение. Докато пациентите с първично замразено рамо се представят с болезнено глобално ограничение на движението на рамото, при което появата на симптомите не може да бъде проследено до определено (инцидентно) събитие, последното може да бъде наречено за вторично замразено рамо.
клиника
По време на клиничната инспекция потърсете белези, видими деформации и мускулна атрофия при сравнение едно до друго. Трябва да се проверят активният и пасивният обхват на движение, които са еднакво ограничени при пациенти със замръзнало рамо. Ако се загуби само активна подвижност, трябва да се имат предвид други причини като наранявания на ротационен маншет или нервни лезии.
За разлика от първичното схванато рамо, поне в началния етап има само една основна посока на движение - v. а. Ротационни движения - ограничени [8, 15]. Ако например вентралната капсула или сухожилието на подлопатката са засегнати предимно, това води главно до първоначално изолирано ограничение на външното въртене, докато останалите посоки на движение до голяма степен не могат да бъдат засегнати. Само в по-нататъшния ход вътрешната ротация също се ограничава в резултат на свързаната с подвижността контрактура на гръбните части на капсулата.
Симптомите на настъпване, които много пациенти със замразено рамо показват, могат да прикрият диагнозата на посттравматично замръзнало рамо и по този начин да забавят началото на лечението. Причината е така нареченото излизане без изход [6, 8, 22]: Вентралната и дорзалната капсулни контрактури могат да причинят увеличен черепно транслация на главата на раменната кост, когато ръката е огъната, което води до повишено контактно налягане на ротаторния маншет срещу акромиона [ 5, 20].
Образност
Основните причини за посттравматично и следоперативно замръзнало рамо могат да бъдат изключени от обикновения рентген. В допълнение към посттравматичния остеоартрит, v. а. за да се определят добре рентгенологично костни малпозиции или имплантиране.
Компютърната томография (КТ), която със сигурност не е важна при идиопатично замръзнало рамо, предоставя важна информация в посттравматичната ситуация, за да може по-добре да се планират възможни интервенции за ревизия. В случай на хронично заплетени луксации или преди коригираща остеосинтеза, може да се прецени дали операцията за запазване на ставите все още е възможна или протетичната подмяна на ставата е по-разумната алтернатива.
Артрографията може да потвърди диагнозата замръзнало рамо при капсулни контрактури поради намаления обем на капсулата [8]. Няма обаче пряка връзка между загубата на обхват на движение и находката от артрографията [9]. Следователно тази процедура на практика вече не се използва в нашата собствена процедура.
В допълнение към първичния сонографски контрол се използва ЯМР диагностика (MRT: магнитен резонанс), за да се изключат дефектите на ротаторния маншет или капсулните белези. Според Mengiardi et al. [16] коракохумерален лигамент, удебелен до> 4 mm, трябва да се счита за патологичен за идиопатичното „замръзнало рамо“, което със специфичност от 95% показва белези в интервала на ротаторния маншет и позволява диагностицирането на „замръзнало рамо“ в ЯМР. Тази констатация обаче може да бъде получена само след няколко месеца. Следователно в посттравматичната ситуация ЯМР е по-скоро вторичен критерий за по-нататъшно планиране на терапията и служи повече за изключване на по-нататъшни патологии на раненото рамо.
терапия
За разлика от идиопатичната форма, посттравматичното или следоперативно замръзнало рамо има само ниска склонност към самолечение. Основното решение дали консервативното лечение е обещаващо или хирургичната процедура вече е оправдано се определя от патологията, както и от предишния ход на заболяването и продължителността на симптомите (фиг. 4).
Схема за решение за консервативна или хирургична терапия
Консервативна терапия
Въпреки че консервативната терапия е успешна при преобладаващото мнозинство от пациентите с идиопатично замръзнало рамо, не всяка патология е еднакво подходяща за опит за консервативна терапия при посттравматично замразено рамо. Както и z. Б. Ограниченията на движенията след продължително обездвижване след фрактури са по-достъпни за интензивна физиотерапия и мануална терапия, отколкото например ограниченията за външно въртене след рефиксация на подлопаточния камък и операции за предна стабилизация [8].
Механичните причини не могат да бъдат елиминирани чрез консервативни мерки и трябва да бъдат елиминирани на ранен етап, за да се избегне прогресиране на белези на меките тъкани и капсулни контрактури.
Кратките упражнения за физиотерапия и мануална терапия няколко пъти на ден се разглеждат като предимство пред единицата за дълга терапия [15]. Както при идиопатичното замръзнало рамо, физиотерапевтичното лечение не трябва да се провежда в остър стадий на болка [21]. В допълнение към пероралната аналгезия и първично замразено рамо се препоръчва лечение с кортизон - или като степенувана схема по Habermeyer [15], или като вътреставно инжектиране -.
Важно е внимателно клинично наблюдение на пациента. Докато първичната скованост на раменете при консервативно лечение е успешна дори след няколко години, подобрение на вторичните форми вече не се очаква, ако няма положителна тенденция след първите няколко седмици. Следователно, в такива случаи индикацията за хирургична терапия трябва да бъде направена на ранен етап.
В литературата препоръката за консервативен опит за терапия в посттравматична и следоперативна ситуация варира между 6 и 8 седмици и 6 месеца [11, 15, 19].
Мобилизация на анестезия
Преди разработването на артроскопски хирургични техники, след неуспешно консервативно лечение, като следваща (историческа) стъпка се препоръчва мобилизиране на анестезия [8, 17]. Той обаче е свързан с риск от неконтролирано вторично увреждане на ставите, като SLAP лезии (SLAP: „превъзходен лабрум отпред към задната част“), разкъсване на сухожилието на подлопаточния мускул, отлепване на предната лабрама и увреждане на хрущяла при фрактури и нервни лезии [8, 14]. Следователно, с наличните днес диференцирани артроскопски техники, единствената затворена анестетична мобилизация на рамото по наше мнение е остаряла.
Оперативна терапия
Артроскопско освобождаване
Артроскопията позволява контролирано, постепенно и селективно отстраняване на белези от структури и капсулата. Различни автори успяха да покажат, че артроскопското освобождаване в посттравматична ситуация може да постигне резултати, сравними с тези на огнеупорното първично замръзнало рамо. За следоперативно замразено рамо резултатите по отношение на функцията и болката бяха малко по-лоши [3, 4, 7, 19, 22].
Артроскопски, v. а. Белези и възпалителни промени в интервала на ротаторния маншет, между сухожилията на супраспинатуса и субскапулариса с хипертрофичен синовит, както и вътреставния ход на дългото сухожилие на бицепса и загуба на аксиларната вдлъбнатина ([12], фиг. 5). Обикновено съкратените SGHL (lig. Glenohumeral superior), MGHL (lig. Glenohumeral medius) и IGHL (lig. Glenohumeral inferius) се врязват селективно, комбинирани с юкстагленоидна капсулотомия с електротермална сонда или удар, при което лабрумът не е наранен може би. По време на капсулотомия в аксиларната вдлъбнатина, аксиларният нерв може да бъде най-добре защитен чрез позиция на абдукция-неутрално въртене, тъй като в това положение тя е най-отдалечена от долния гленоиден ръб [23]. Когато използвате електротермалната сонда в долната вдлъбнатина, трябва да се внимава капсулата да бъде отрязана отвън навътре, за да се предотврати увреждане на нерва. Трепването на ръката показва близост до нерва [12]. Важно е да се разхлаби сухожилието на подлопаточния мускул вентрално и интраартикуларно, както и дългото сухожилие на бицепса, което също често е с белези (фиг. 6).
Артроскопска находка на изразен синовит в интервала на ротаторния маншет