Постинфекциозно раздразнително черво

Ръзван Даду, Дан Л Думитраску
Медицинска клиника III
Университет „Юлиу Хациегану“, Клуж

раздразнените черва

Пощенски адрес:
Проф. Д-р Дан L Dumitraşcu
Медицинска клиника III
19-21 Croitorilor Street, Клуж
Университет „Юлиу Хациегану“

Раздразнителното черво включва няколко подкатегории функционални синдроми, включително пост-възпалителни и постинфекциозни. Раздразнителните черва засягат между 8% и 20% от цялото население. Повечето пациенти описват коварна поява на симптоми, както и спокойна коремна болка от дефекация, излишни чревни газове, променен чревен транзит и подуване на корема. Съществува обаче подгрупа от пациенти, които описват появата на симптоми на раздразнените черва след епизод на остър гастроентерит, синдром, известен като синдром на раздразнените черва след инфекция. Последните проучвания показват, че антимикробното лечение може да донесе реална полза в еволюцията на това заболяване.

Синдромът на раздразненото черво може да бъде представен от няколко подмножества функционални разстройства, включително подмножество пост-възпалителни и пост-инфекциозни разстройства. Засяга 8% до 20% от общото население. Въпреки че пациентите описват коварна поява на симптоми, включително болка в корема, облекчена с изхождания, прекомерни чревни газове, променливи чревни навици и подуване на корема, подгрупа от индивиди описва появата на симптоми на IBS след епизод на остър гастроентерит, известен като инфекциозен IBS (PI-IBS). Последните проучвания показват потенциално полезни ефекти от антимикробното лечение на синдрома на раздразнените черва.

Ключови думи: синдром на раздразнените черва, чревна микробиота, рифаксимин, пробиотици

Раздразнително заболяване на червата е заболяване на храносмилателния тракт с доста високо разпространение сред общата популация. Тъй като е хронично заболяване, чрез своите досадни симптоми той влияе отрицателно върху комфорта на живот на пациентите както финансово, така и по отношение на отделните дейности.
Въпреки че все още не е установена причина за синдром на раздразнените черва, участието на бактерии в патогенезата на това заболяване може да бъде от голямо значение. Подозира се бактериална причина въз основа на няколко доказателства като: наличие на раздразнително черво след остър гастроентерит, откриване на анормална бактериална флора чрез фекална култура при пациенти, страдащи от това заболяване, наличие на хронично възпаление в чревната лигавица, положителен тест за дишане на лактулоза и полезният ефект на пробиотиците и антибиотиците при лечението на синдром на раздразнените черва.

Чревна микробна флора

Функции на чревната бактериална флора

Взаимодействието между гостоприемника и чревната микробна флора
За да функционира, имунната система на гостоприемника трябва да прави разлика между патогенните клетки и тези на нормалната чревна микробна флора. Този процес на разпознаване се медиира от лигавични имуносензорни клетки: ентероцити, М клетки и дендритни клетки.
Ентероцитите, тясно свързани чрез плътно свързване, секретират дефензини, имуноглобулин А, хемокини и цитокини, вещества, които модулират имунния отговор. М клетките вземат проба от чревната среда и я транспортират до подлежащите дендритни клетки и други антиген-представящи клетки. Чревните дендритни клетки могат да вземат проби от чревното съдържимо, като разпространяват дендритите сред ентероцитите, без да прекъсват кръстовището (16). В същото време те могат да абсорбират и усвояват леките бактериални клетки и да ги транспортират до лимфните възли, където имунният отговор се индуцира локално. Това предотвратява достъпа на коменсални бактерии до вътрешната миля (17). В допълнение, ентероцитите могат да секретират химически медиатори като тимусен лимфопротеин, които стимулират невъзпалителните дендритни клетки.

Пост-инфекциозно раздразнително черво

Пост-инфекциозният синдром на раздразненото черво е част от категория функционални стомашно-чревни заболявания, които се появяват в резултат на стомашно-чревни инфекции, при които промените, причинени от инфекцията, са изчезнали, но симптомите продължават.

Видовете постинфекциозни синдроми се определят от патогена, причиняващ инфекцията. Установено е, че постинфекциозната болест на раздразнените черва преобладава след остър бактериален гастроентерит, за разлика от хроничната умора, която настъпва предимно след вирусни инфекции. Най-често срещаните видове остър бактериален гастроентерит се дават от инфекции със салмонела, шигела и кампилобактер. Няколко проучвания са изследвали подробно този проблем и са показали, че след остра бактериална инфекция честотата на пост-инфекциозния синдром на раздразнените черва е около 10-30% (18).

Най-голямото проучване в тази посока е проведено върху 103 индивида, които отговарят на критериите от Рим I за новодиагностицирано раздразнително черво. Използвайки критериите Рим II, 63% са били диагностицирани с преобладаваща форма на диария, 24% са имали алтернативна форма и 13% са имали преобладаваща форма на запек (19).

Най-важният рисков фактор е вирулентността на заразяващата бактерия. Проучване на 186 пациенти, заразени с Campylobacter Jejuni, установява, че пациентите, заразени с бактерии, които произвеждат бактериален токсин, имат много по-висок риск от развитие на дългосрочно заболяване, отколкото тези, чиито бактерии не произвеждат никакви токсини (20 ). Други фактори, инкриминирани за повишен риск от развитие на постинфекциозен синдром на раздразнените черва, са: продължителност на инфекцията, млада възраст и женски пол. Повръщането и старостта са защитни фактори (21).

Последните проучвания опровергаха старата теория, че в раздразнените черва няма промяна в структурата на чревната лигавица. При животните е доказано, че инфекциите водят до дългосрочна дисфункция на червата. Проучванията при хора показват лимфоцитоза в чревната лигавица, подчертавайки ролята на хроничното възпаление в патофизиологията на синдрома на раздразнените черва след инфекция (19). Това беше демонстрирано с помощта на нова техника с парчета филтърна хартия, притиснати върху лигавицата на ректума. Тази техника показа по-високо ниво на възпалителни маркери при пациенти със слединфекциозен синдром на раздразненото черво, отколкото при нормални пациенти (22). Друг метод, който използва бъбречна тубуларна протеинурия като маркер на възпалението, показва, че при пациенти със синдром на раздразнените черва след инфекция с преобладаване на диария има повишено ниво на макроглобулин алфа 1 в урината.

цитокини
Интерлевкин 8 е важен модулатор на възпалителния процес. Неговата биологична активност се инхибира от естествения му антагонист IL 1 RA. Балансът между тези 2 цитокини е това, което определя бионаличността на IL 8 и неговия принос за възпалението.
KA Gwee и колегите му проведоха проучване, сравняващо биопсиите, взети от лигавиците на пациенти с остър гастроентерит. Биопсии бяха взети по време и три месеца след инфекцията и беше измерена mRNA на интерлевкин 8. Експресията на интерлевкин 8 беше значително увеличена по време на остра инфекция. При пациенти, които са развили пост-инфекциозно раздразнено черво, експресията на IL 8 продължава да се увеличава 3 месеца след зарастването на инфекцията, докато при тези, които не са развили заболяването, експресията на цитокини намалява (19).

серотонин
Предишни проучвания показват увеличение на броя на възпалителните клетки и съдържащите ентерохромофин клетки в лигавицата на тънките черва в раздразненото черво след остър гастроентерит с Campylobacter Jejuni. Същите автори показаха, че пациентите със синдром на раздразнените черва след инфекция имат повишени нива на серотонин след хранене, за разлика от пациенти с нормално и раздразнено черво с преобладаване на запек, които нямат повишени нива на серотонин след хранене (23).
В същото проучване се наблюдава нисък оборот на серотонин в ректалната лигавица на пациенти с раздразнително черво с преобладаване на запек, което се доказва от ниското съотношение на 5-хидроксииндолеоцетна към 5 хидрокситриптамин. Парадоксално е, че при пациенти със синдром на раздразнените черва след инфекция също е установено ниско съотношение. Едно от обясненията за това противоречие е дефицитът на рециклиране на серотонин (24).

мачта
Забелязано е, че броят на мастоцитите в лигавицата на крайния илеум е увеличен както при пациенти с пост-инфекциозно раздразнително черво, така и при пациенти с неинфекциозно раздразнително черво. Тези, които наблюдават това, демонстрират връзка между увеличения брой мастоцити и нервните окончания в чревната лигавица. Уанг и колеги са показали, че при пациенти с инфекциозно и неинфекциозно раздразнено черво има по-висока плътност на нервните влакна около мастоцитите. Проучването от Болоня показва повишено отделяне на хистамин и триптаза от лигавицата. Мастните клетки също играят роля за повишаване на чревната пропускливост, симптом, който се съобщава при пост-инфекциозен синдром на раздразненото черво. Повишената пропускливост включва нарушаване на нормалната бариера, което позволява на бактериалните продукти да проникнат в собствената ламина, което може да бъде механизъм за поддържане на хронично възпаление (25).

Промяна в състава на чревната флора
По време на остра инфекция има значителна промяна в чревната бактериална флора със загубата на нормална чревна флора и растежа на други организми като псевдомонада (26).
Няколко пациенти с раздразнително черво, които са били подложени на тестове за дишане с лактулоза, са проучени, за да се определи прекомерен растеж на бактерии в червата и след това резултатът е сравнен с тестове на контролна група. Проучването показа, че 84% от тестваните имат положителен резултат, а от здравите само 20% имат положителен тест (27).
Изхождайки от идеята, че пролиферацията на бактерии е причина за синдром на раздразнените черва, беше потърсено обяснение за нарушенията на подвижността, които са част от картината на това заболяване. Видът газ, секретиран от чревни бактерии, може да повлияе на подвижността. Например, метановата секреция, която е била открита при пациенти с раздразнително черво, намалява нивата на серотонин след хранене, причинявайки запек (28).
Съществува и възможност за асоцииран хидрохлорид, последван от замърсяване на тънките черва, но това така или иначе е краткотрайно, тъй като секрецията на стомашна киселина се нормализира бързо (26).

Антимикробно лечение при раздразнително черво
Изхождайки от идеята за хроничен възпалителен субстрат, някои проучвания са изследвали ефективността на преднизолон при лечението на постинфекциозен синдром на раздразнените черва. Тези проучвания показват, че преднизонът не намалява броя на ентерохромафиновите клетки в лигавицата и не намалява клиничните симптоми. В резултат на това изследователите в момента се фокусират върху най-обещаващото антимикробно лечение с пробиотици и антибиотици (18).