Постановка на хронична бъбречна недостатъчност
3 Енергийно съдържание на диализни разтвори Непрекъсната амбулаторна перитонеална диализа Пример за режим на CAPD 2000 ml разтвор с 1,50% глюкоза = 120 kcal 2000 ml разтвор с 2,30% глюкоза = 180 kcal 2000 ml разтвор с 4,25% глюкоза = 340 kcal 6 часа 2000 ml 2,27% съдържа 45 g глюкоза = 180 kcal 12 часа 2000 ml 1,36% съдържа 27 g глюкоза = 110 kcal 6 pm 2000 ml 2,27% съдържа 45 g глюкоза = 180 kcal 23 часа 2000 ml 1, 36% съдържат 27 g глюкоза = 110 kcal Общо 580 kcal, от които се абсорбират около 70% = 400 kcal Хранителни принципи за бъбречни заболявания Хранителни принципи за бъбречни заболявания 10 Индивидуална хранителна терапия Диагностичен етап Протеин Фосфат Калий Количество за пиене Преддиализен етап Нормално до намалено Намаляване Индивидуално Диабетно бъбречно заболяване е „подла“ болест, тъй като засегнатият в началото не забелязва нищо. Хемодиализа Повишена Намаляване Намаляване Индивидуално според остатъчната функция (цитат: проф. Hörl Wien) Перитонеална диализа Силно увеличена Намаляване Рядко намалена Индивидуалност според остатъчната функция След трансплантация Нормално като за здрави хора Рядко проблем Рядко проблем Изобилие от хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 12 3
4 Как разпознавате засягането на бъбреците? Застрашава ли твърде много протеин бъбреците? Отворени въпроси: Най-ранният предупредителен знак, който показва увреждане на бъбреците, е появата на албумин в урината. 0,8 g kg/kg = нормално? На килограм тегло? до 2 g kg/kg = няма проблем? Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 14 Резултат: Необходимост от протеин в зависимост от заболяването грамове/на килограм телесно тегло Изобилие от протеини, неблагоприятно с намалена бъбречна функция! DGE - Препоръка за здрави хора 0.8 Бъбречно заболяване без диализа 0.6-1.0 Перитонеална диализа 1.0-1.5 Хемодиализа 1.0-1.2 След трансплантация 0, хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 16 4
5 означава твърде много протеин? Твърде малко протеин (и енергия) означава? Протеин/Урея Енергия Мазнини Холестерол Фосфат Сол Пурини Киселини Разграждане на мускулите Урея се увеличава Калият се увеличава Фосфатът се увеличава Инфекции на имунната система и др. Още през 1918 г. Фолхард посочва в своя наръчник по вътрешни болести, че чрез намаляване на протеина с достатъчен енергиен прием и диета с ниско съдържание на сол, целта: Избягвайте вторични заболявания! прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност може да бъде намалена Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 20 5
6 Научно доказано: съдържание на протеин в храната По-малко загуба на протеин в урината Пациентите с високи нива на екскреция на протеин в урината губят останалата бъбречна функция много по-бързо. Всеки грам протеин, който се отделя по-малко с урината, разширява функционирането на бъбреците. 100 g месо, риба, полутвърдо сирене 20 g протеин 100 g наденица, яйце, крема сирене 13 g протеин 100 g хляб, сладкиши, тестени изделия 8 g протеин 100 g зеленчуци, плодове, картофи 1 g протеин Хранителни принципи за бъбречни заболявания Хранителни принципи за бъбречни заболявания 22 Животни или зеленчуци Протеин? Протеиново балансирана диета в етапа преди диализа Прилагане на практика Специални аминокиселини също биха могли да окажат влияние. Това се подкрепя от факта, че прогресията на бъбречната недостатъчност е по-слабо изразена с консумацията на растителен протеин, отколкото с консумацията на животински протеин! Трябва да се прилага принципът на разумното хранене в ежедневието за бъбречно болни, които не могат да получат интензивни диетични грижи: Колкото е възможно вегетариански! Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 24 6
8 препоръки за хранителни съвети в случай на повишени нива на калий 2000 mg на ден Проучете причината индивидуално в зависимост от остатъчната функция! Диетата с ниско съдържание на калий не трябва да надвишава mg калий или 1 mmol на kg телесно тегло на ден. 1 mmol = 39 mg Избягвайте храни, богати на калий: сушени плодове като стафиди, фурми и смокини, сушени гъби, картофени чипсове, ядки, диетична сол, сокове. Банани Хранителни принципи за бъбречни заболявания Хранителни принципи за бъбречни заболявания 30 Намалете калия чрез подготовка Съвети за спестяване на калий Поливане Картофите и зеленчуците могат да намалят калия с приблизително 50%! Работи по следния начин: Нарежете картофите и зеленчуците възможно най-малко. Сварете в много вода. Изхвърлете водата за готвене! Избягвайте храни, богати на калий! Нарежете картофите и зеленчуците на ситно, сварете ги в много вода и изхвърлете водата за готвене! Не използвайте консервирана течност! 1 шепа сурови плодове на ден (приблизително 150 г) Яжте странични ястия с ниско съдържание на калий през уикенда: Ориз, тестени изделия, пецлета или кнедли с хляб
10 Трапезна сол Проблемът с диализата: високо кръвно налягане и спад в кръвното налягане Причина: вода и сол Колко трапезна сол ядем всеки ден? Грамове 10 грама сол свързва 1 литър вода Разтвор: Подправянето вместо да се осолява 5-6 г на ден би било идеално! Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 38 Диета с ниско съдържание на сол 50% от пациентите с хипертония са чувствителни към солта. Много лекарства под високо налягане (особено АСЕ инхибитори и диуретици) действат много по-добре, когато се комбинират с диета с ниско съдържание на сол. Основните предразполагащи фактори са: Хронично бъбречно заболяване Старост Затлъстяване Захарен диабет Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 40 10
12 Дори и с леко увреждане на бъбречната функция, има 3 нарушения: Проблемът: Калциевият и фосфатен метаболизъм 1. След това в бъбреците се образува по-малко витамин D 2. Резултатът е недостатъчна абсорбция на калций, хипокалциемия 3. Намалена екскреция на бъбречни фосфати = натрупване на фосфат Високо съдържание на фосфати в кръвта и дефицитът на витамин D причиняват повишено освобождаване на паратиреоиден хормон (PTH) от паращитовидната жлеза. PTH осигурява повишено освобождаване на калций (и фосфат) от костта. Този регулиращ механизъм на организма нормализира съдържанието на фосфати и калций в кръвта Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 46 Проблемът: метаболизмът на калция и фосфатите Ръководство за лечение на хиперфосфатемия Тъй като екскрецията на фосфат през бъбреците не може да се увеличи, още повече се образува PTH . В дългосрочен план костите се изтъняват и освободеният калций се отлага в съдовете, ставите и кожата. Това са насоките на Американската бъбречна фондация: Насоки K/DOQI (Инициатива за качество на резултатите от бъбречните заболявания) Хранителни принципи за бъбречни заболявания Хранителни принципи за бъбречни заболявания 48 12
13 Опции за лечение Оптималният прием на фосфат Витамин D Диета Фосфатно свързващо вещество Диализа Калцимиметици Паратиреоитектомия Колкото е възможно по-малко, но колкото е необходимо, за да се отговори на изискването за протеин: Приблизително приемайте заедно с другите лекарства Диета: Прием: 1000 mg на ден = 7000 mg на седмица 60% = 4200 mg на седмица Фосфатните свързващи вещества трябва да се приемат с храна, съдържаща фосфати! Диализа: 2400 mg седмично (800 mg на диализа) Баланс: 1800 mg седмично (250 mg на ден) Хранителни принципи за бъбречни заболявания Хранителни принципи за бъбречни заболявания 52 13
14 Фосфатни свързващи вещества Лошият фосфат Моля, обърнете внимание на различните часове на прием: Калциев карбонат, Антифос, Алудрокс преди хранене (стомашната киселина е важна) Калциев ацетат, лантан, Ренагел и Фосфонорм с храна, съдържаща фосфати Обърнете внимание на следните Е номера при пазаруване! a 450 b 450 c например в: топено сирене, свързващи сосове, напитки от кола, смеси за печене Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 54 Мляко Хиперфосфатемия: Проблемът: 250 ml = 1/4 l съдържа: Калиев фосфат протеин kcal mg mg мляко 3,5% Мастно мляко 1,5% маслено соево мляко Въпреки диализата, фосфатните свързващи вещества и диетата,% от пациентите на диализа имат ниво на фосфат над 5,5 mg/dl (1,78 mmol/l) сметана от вода/3 + 2/хранителни принципи при бъбречни заболявания хранителни принципи Бъбречни заболявания 56 14
15 Променливост в приема на диетичен фосфат Списък с лекарства от г-н K.J. Levemir E Съдържание на фосфат в отделни ястия Novorapid E / BE Фосфат, mg M edian: mg закуска обяд вечерна закуска ASS 100 1x1 амлодипин 10 mg Diovan160 mg Delix 5 плюс Delix 5 mg/2 Torem 20 mg Pantozol 20 mg Simvastatin 20 mg Xipamid Rocatrol 0, калциев ацетат 500mg Kuhlmann MK et al Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 58 Новата концепция: От BE до PE PE = ФОСФАТНА ЕДИНИЦА PEP На 100 mg фосфатно съдържание = 1 PE Програмата за фосфатни единици Хранителни принципи при бъбречни заболявания Хранителни принципи при бъбречни заболявания 60 15
16 PU стойности с един поглед Нова концепция за фосфатни свързващи вещества Картофена салата, 200 g = 1 PU Виенски колбаси 150 g = 3 PU горчица, 15 g = 0 PU общо = 4 PU общо = 4 PU Вече не е фиксирана доза PB но: Брой фосфатни свързващи вещества/фосфатна единица PB/PE Препоръчителна доза: 1 таблетка фосфатно свързващо вещество на 3 PU или 2 PU или 1 PU Хранителни принципи за бъбречни заболявания Хранителни принципи за бъбречни заболявания 62 PU = ФОСФАТНО ЕДИНИЧНО Правилно съотношение на фосфатното свързващо вещество (PB) към фосфата -Единица (PE) Закуска: кафе, сметана, захар 0 PE 0 PB 2 ролки 1 PE масло, конфитюр 0 PE Пример: 2 PE и 1 фосфатно свързващо вещество Снек: 1 кисело мляко 2 PE 1 PB Обяд: месо 150 g 3 PE 2 PB картофи 200g 1 PE Зеленчуци 100g 0 PE Хранителни принципи за бъбречни заболявания Хранителни принципи за бъбречни заболявания 64 16
17 Правилното съотношение на фосфатното свързващо вещество (PB) към фосфатната единица (PE) Следобед: Кафе със сметана 0 PE 1 PB 1 парче чийзкейк 2 PE Вечеря: 300 ml бира 1 PE 3 PB 1 чифт колбаси 3 PE горчица 0 PE 2 гевреци 2 PE хранителни принципи при бъбречни заболявания 65 17