Ползи от пантопразол при лечението на гастроезофагеална рефлуксна болест, # 07

Гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ), както по честота, така и по спектър от усложнения, заема едно от водещите места сред гастроентерологичните заболявания. През последното десетилетие въпросите на епидемиологията, диагностиката и терапията на ГЕРБ бяха широко обсъждани на много международни гастроентерологични конгреси. Приети бяха консенсусни документи въз основа на данните от големи метаанализи и принципите на доказателствената медицина: Genval (1999), Montreal (2005), American (2006), Gshadt (2008) и др. Ендоскопските технологии развиват успешно диагностика и лечение на ГЕРБ и неговите усложнения, методите на лапароскопска фундопликация се усъвършенстват. Все още обаче има противоречиви и нерешени въпроси по отношение на ГЕРБ като медицински проблем.

Един от тези въпроси е проблемът с диагностиката и лечението на заболяването при пациенти от различни възрастови групи. Особено важно е да се изследват тези проблеми при пациенти в напреднала възраст, които често имат широк спектър от съпътстващи заболявания, водещи до подценяване и погрешно тълкуване на симптомите на ГЕРБ. В допълнение, пациентите в напреднала възраст обикновено се лекуват за съпътстващи заболявания с лекарства, които, от една страна, могат да допринесат за появата на симптоми на ГЕРБ, от друга страна, създават проблем с риска от лекарствени взаимодействия.

Симптомите на ГЕРБ се откриват в почти половината от възрастното население на развитите страни, при постоянно нарастване на заболяването, което дава основание да се отнесе към болестите на 21-ви век [1]. Според проучването на населението за разпространението на ГЕРБ в Русия - MEGRE, проведено по международната методология в шест града, 13,3% от анкетираните демонстрират наличие на количествени критерии за ГЕРБ. Разпространението на болестта се увеличава с възрастта, достигайки 24% при по-възрастните жени. Също така беше отбелязано, че по-голямата част от анкетираните, дори и при честа поява на симптоми, не им придават значително значение. Само 29,2% от анкетираните с чести киселини са се консултирали с лекар [2].

Патогенезата на ГЕРБ се основава на редовно повтарящ се спонтанен рефлукс на съдържанието на стомаха в хранопровода, което води до увреждане на лигавицата на хранопровода и поява на характерни симптоми (киселини, регургитация, болка в гърдите, дисфагия и др.) [4, 5] . Разграничават се следните основни форми на заболяването: ендоскопски отрицателни и ГЕРБ с рефлуксен езофагит. Усложненията на ГЕРБ включват развитие на ерозивни и язвени лезии на хранопровода, стриктури, кървене, хранопровод на Барет, аденокарцином на хранопровода. В клиничната практика, по време на ендоскопия, рефлуксният езофагит се открива при по-малко от 50% от пациентите с типични симптоми на рефлукс [6].

Тъй като основните фактори в патогенезата на ГЕРБ са двигателните нарушения на хранопровода, които допринасят за появата и въздействието на агресивно стомашно съдържимо върху лигавицата на хранопровода, при лечението се използват антисекреторни лекарства и прокинетици. Най-ефективните антисекреторни лекарства са ИПП, които имат значително предимство пред Н2-рецепторните блокери. Това се доказва от данни от мета-анализи на големи проучвания, отразени в практическите насоки на Американската гастроентерологична асоциация (ниво на доказателства А) [7]. Следователно ИПП са избраните лекарства за лечение на ГЕРБ.

Съгласно препоръките на Genval [8], на пациенти с киселини без тревожни симптоми може незабавно да се предпише емпирично лечение, без предварителна ендоскопия. Използва се едно от лекарствата от групата на PPI, което се предписва веднъж дневно. Този подход е оправдан от необходимостта от рационално използване на ендоскопията. Но възниква въпросът каква трябва да бъде продължителността на курса на емпирична терапия преди предписване на езофагогастродуоденоскопия (EGDS)? Естествено, лекарят трябва да вземе решение за прилагането му във всеки отделен случай. При пациенти с дисфагия, одонофагия, „тревожни симптоми“, трябва незабавно да се извърши EGDS. Важно е да запомните, че тежестта на симптомите и ефективността на тяхното елиминиране при пациенти с ГЕРБ не зависят от наличието на рефлуксен езофагит.

Емпиричната терапия без EGDS може да маскира симптомите и да предотврати навременната диагностика на хранопровода на Барет, аденокарцинома на хранопровода, язвената болест и други патологии. Друг важен проблем е голямото разпространение на инфекция с хеликобактер пилори в Русия, която е трудно да се идентифицира по време на прием на ИПП. Междувременно са получени убедителни данни за лекарствената патоморфоза на хроничен гастрит, свързан с H. pylori, когато се приемат ИПП. На фона на значително и продължително потискане на производството на киселина, H. pylori се разпространява от антрума към тялото на стомаха. Това може да ускори загубата на специализирани жлези, което да доведе до развитие на атрофичен гастрит и, вероятно, рак на стомаха. Следователно, пациентите с ГЕРБ, които се нуждаят от продължителна антисекреторна терапия, трябва да диагностицират H. pylori и ако бъде открита, ерадикация [9]. Ето защо се придържаме към гледната точка, че EGDS не трябва да се отлага при пациент за първи път със симптоми на ГЕРБ.