Полипектомия и мукосектомия за колоректални лезии през 2017 г. какви са

Тествай се

6-те силни страни

Малки полипи ≤ 9 mm трябва да се резецират със студен контур; студените форцепси са алтернатива за полипи ≤ 3 mm, които не могат да бъдат резецирани със студен контур. Горещата скоба вече не трябва да се използва.
Стратегията RESECT и DISCARD, предложена за малки ректо сигмоидни полипи, засега не може да бъде възприета в настоящата практика.
Всяка лезия над 20 mm трябва да се анализира с помощта на усъвършенствани диагностични техники за ендоскопия (виртуална хромендоскопия, увеличение), за да се търсят подозрителни критерии за повърхностна инвазия с оглед на моноблокова резекция или дълбока инвазия, след което да се насочат към хирурзите.
Пациенти с лезии без ендоскопски критерии за дълбока субмукозна инвазия не трябва да бъдат насочвани към хирурга, а да бъдат лекувани ендоскопски, ако е необходимо, от опитен ендоскопист.
Биопсията не добавя нищо към диагностичния процес за тези лезии и трябва да се извършва само ако лезията изглежда дълбоко инвазивна и пациентът е насочен към хирурга. Ако критериите за дълбока инвазия не са налице, това може да усложни процедурата за ендоскопска резекция.
В случай на моноблокова резекция или парче брашно със съмнение за фокална инвазия, резецираното парче трябва да се разнесе.

Въведение

Резекцията на колоректални полипи намалява честотата и смъртността от колоректален рак и трябва да се разглежда като основно умение за всички ендоскописти. Въпреки това се използват няколко техники, използващи различни материали, в зависимост от местните обичаи с различни резултати. Тази практическа препоръка от Европейското общество за ендоскопия (ESGE) [2] има за цел да уточни техниката на резекция, която да бъде избрана въз основа на характеристиките на колоректалната лезия, която трябва да бъде резецирана. Терапевтичният избор зависи от диагностичната ендоскопска характеристика в реално време. Следователно диагностичната стъпка е абсолютно необходима и остава неотделима от всяка ендоскопска резекция.

Описание на полипите

След като лезията бъде открита, първата стъпка е ендоскопско изследване на полипа, за да се характеризира. Тази характеристика ще предостави определено количество информация, която ще определи избраната техника на резекция.

Макроскопски аспект: Парижка класификация

ESGE препоръчва всеки полип да бъде описан според макроскопския му вид в Парижката класификация [3] (фиг. 1). Тази класификация дава възможност да се предвиди, в зависимост от макроскопския външен вид, риска от инвазивна неоплазия на всяка лезия. По този начин улцеративните или парижките лезии тип III са най-често дълбоко инвазивни в мускула и поради това са свързани със значителен риск от метастази в лимфните възли. Следователно тези лезии от тип III са подложени на операция, а не на ендоскопска резекция. Напротив, дискретно повдигнатите лезии (30 mm или тежки съпътстващи заболявания също могат да бъдат рискови фактори, оправдаващи предотвратяването на кръвоизлив от клипове на резецираната област. Необходими са обаче допълнителни данни, за да се уточнят рисковите фактори, преди да се обмисли тази профилактика чрез клипове.

Управлението на забавено кървене трябва да бъде консервативно, ако хемодинамичното състояние се поддържа и кървенето е спряно по време на консултацията, защото повече от 55% от забавеното кървене след резекция на лезия, по-голяма от 2 cm, спонтанно ще изсъхне [1]. Когато кървенето не спира спонтанно, колоноскопията е изследване от първа линия, което се извършва след адекватна подготовка на червата. Когато се идентифицира мястото на кървене, независимо дали все още е активно или не, механично или термично хемостатично лечение, комбиниран или не с инжекция от разреден адреналин се препоръчва систематично. Тази хемостаза трябва да бъде внимателна, когато са избрани термични методи, за да се избегне термично изгаряне на мускула, което може да доведе до забавена перфорация.

Перфорации

Тази препоръка на ESGE припомня важността на внимателния преглед на зоната на резекция след всяка мукосектомия или субмукозна дисекция, търсеща перфорация или мускулно увреждане (например: знак на целта, фиг. 4), което може вторично да доведе до перфорация. Ако се установи частично или пълно мускулно увреждане, се препоръчва ендоскопско затваряне на клипса.

Фигура 4. Знак за цел

Управление на частта (частите) за резекция

Полипи по-малки от 10 mm

С цел напредък в ендоскопската характеристика и за точно определяне на броя на резецираните лезии, ESGE препоръчва всяка резецирана лезия да бъде отделена в независим флакон и идентифицирана. Фиксирането на полипи трябва да се извършва в 10% буфериран формалин. Важно е патолозите да измерват лезиите и размерът в mm да се появява в хистологичния доклад.

Части от резекции чрез мукосектомия или субмукозна дисекция

За лезии над 20 mm резецирани en bloc и лезии, подозрителни за инвазия, резецирани като част от храненето, получените проби трябва да се разстилат върху коркова плоча с игли (Фиг. 5), така че границите на резекцията да могат да бъдат оценени въпреки прибирането, предизвикано от фиксацията. След като бъдат разположени, частите трябва да бъдат включени в тяхната цялост и да бъдат нарязани на тънки участъци (обикновено 2 mm), за да се позволи оптимално измерване на страничните и дълбоките полета на резекция. Границите се считат за здрави, когато странично и на дълбочина има хистологичен ръб от най-малко 1 mm здрава тъкан.