Полиморфен еритем, вторичен при инфекция с Coxiella burnetti - необичайна комбинация
Мултиформен еритем, вторичен при инфекция с Coxiella burnetti - необичайна асоциация
Първо публикувано: 24 април 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Inf.53.1.2018.1612
Резюме
Мултиформената еритема е остро, самоограничаващо се състояние с характерни „прицелни“ лезии, които включват кожата и лигавиците. Той засяга субекти от всички възрасти, с по-висока честота сред млади възрастни и юноши. Основните фактори, които участват, са инфекциозни агенти. Най-често мултиформен еритем се съобщава във връзка с херпес симплекс вирусна инфекция. В много случаи обаче е трудно да се идентифицира етиологията. Представяме случай на мултиформен еритем при 25-годишен пациент от мъжки пол, вторичен при инфекция с Coxiella burnetti, рядка инфекция у нас.
Обобщение
Полиморфният еритем е остро, самоограничаващо се състояние с характерни лезии с външен вид "кокарда", което включва кожата и лигавиците. Той засяга хора от всички възрасти, с по-висока честота сред млади възрастни и юноши. Основните фактори, които участват, са инфекциозни агенти. Най-често се наблюдава връзката между полиморфния еритем и херпес симплекс инфекцията. В много случаи обаче идентифицирането на причината е трудно. Ще представим случай на голям полиморфен еритем при 25-годишен пациент от мъжки пол, който е започнал вторично с инфекция с Coxiella burnetti, рядка инфекция у нас.
Полиморфният еритем се дефинира като мултифакторен синдром с остра, самоограничена еволюция, с чести рецидиви, клинично характеризиращи се с еритематозно-папулозни лезии, понякога везикуло-булозни, с външен вид „кокарда“ или „целеви знак“. Счита се за относително често срещано състояние, срещащо се при индивиди от всички възрасти, по-често при юноши и млади хора, с лек превес при мъжете (1) .
Проучванията показват, че основната етиология на полиморфния еритем са инфекциите, особено вирусът на херпес симплекс, за който е доказана патогенезата. Втора основна инфекциозна причина за полиморфен еритем е инфекцията с Mycoplasma pneumoniae, особено при деца, с по-малко клинично характерно, но по-тежко протичане. Идентифицирани са и други вируси, които могат да причинят полиморфна еритема, като вируси на хепатит, поксвируси, вирус на Epstein-Barr, парвовирус B19 или варицела-зостер, но с по-ниска честота. Инкриминираните бактерии са стрептококи, Salmonella spp., Treponema pallidum и Chlamydia psittaci. В същото време бяха цитирани химични и физични агенти (ниски температури, ултравиолетови лъчи, рентгенови лъчи) (2) .
Етиологията на лекарството е противоречива, като някои автори не разглеждат лекарствата като причина за полиморфен еритем, а по-скоро след лекарствени реакции, имитиращи полиморфен еритем, обикновено причиняващи по-тежки изригвания, като синдрома на Лайъл (2,3,4) .
25-годишен пациент от мъжки пол, професионален месар в Холандия, се появява в нашата клиника за обрив, състоящ се от папули и еритематозни плаки, с появата на „целеви знак“. Пациентът е имал псевдогрипен синдром с висока температура (39 ° C), втрисане, главоболие, променено общо състояние, гадене, повръщане и епигастралгия, четири дни преди изригването. Кожните лезии започнаха внезапно три дни преди момента на представяне, на акрално ниво, с центростремителна еволюция, придружена от умерена болка, свързана с усещане за парене. Пациентът отрича подобна история. Личната патологична история е незначителна. При клиничен преглед се установява генерализиран обрив, състоящ се от папули и еритематозни плаки, с пикочен мехур, разположен централно, предизвикващ появата на „мишена-мишена“ с тенденция към сливане, симетрична, свързана с увреждане на устната и гениталната лигавица, към които са наблюдавани ерозии (фигури 1 и 2).
Лабораторните тестове бяха в нормални граници, с изключение на неутрофилия, моноцитоза и относителна лимфопения. Няма клинични признаци на инфекция с вируса на херпес симплекс. Тестовете за HIV инфекция, вируси на хепатит В и С, Treponema pallidum, Toxoplasma, Trichinella, Mycoplasma и Chlamydia са отрицателни. Белодробната рентгенография не показва патологични промени. Поради грипоподобния синдром, както и професията на пациента, беше повдигнато подозрението за инфекция с Coxiella burnetti. IgM и IgG за Coxiella burnetti са положителни. Въз основа на анамнезата, клиничния преглед и лабораторните тестове е издадена диагнозата за основен полиморфен еритем, вторичен при инфекция с Coxiella burnetti. Започнато е системно лечение с кортикостероиди, доксициклин (200 mg/ден, 10 дни), антихистамини и локално лечение с антибиотични мазила. Еволюцията беше благоприятна, лезиите зарастваха без белези, с пост-възпалителна хиперпигментация (фигура 3).
След представянето в нашата клиника на пациент с дисеминиран обрив, състоящ се от папули и еритематозни плаки, с появата на „целеви знак“ и с увреждане на гениталната и устната лигавица, възникна съмнението за случай на голям полиморфен еритем. Определянето на задействащите случаи на полиморфна еритема е трудно да се установи, много от случаите се считат за идиопатични. Основните инкриминиращи фактори са инфекцията с вируса на херпес симплекс, последвана от инфекция с Mycoplasma pneumoniae (5) .
Полиморфният еритем е самоограничаващо се остро състояние, основано на алергичен механизъм, забавена реакция на свръхчувствителност (4), изразена чрез макуло-папулозен обрив, понякога везикуларен, разположен в крайниците и лицето, с центростремителна еволюция. Характерната лезия с "кокарден" външен вид се състои от еритемна или микровезикуларна периферна корона, едематозна средна област и централна област, образувана от везикул, често приемащ множество аспекти и цветове, факт, предполаган от името "полиморф" (2). Може да се открият и нетипични лезии, показващи само два пръстена вместо три, но папулата винаги присъства (3). В зависимост от степента на лезиите се дефинират две форми на полиморфна еритема: малка и голяма. Малкият полиморфен еритем включва лезии, включващи по-малко от 10% от повърхността на кожата, а лигавичните лезии са редки, като най-често засягат устната лигавица. Основният полиморфен еритем засяга повече от 10% от повърхността на кожата и почти винаги свързва лезии на лигавицата (6) .
Хистопатологичното изследване разкрива промени както в епидермиса, така и в дермата, наблюдавайки кератиноцитна некроза, хидропична дегенерация в клетките на базалния слой и възпалителен инфилтрат в папиларната дерма (7). Всички тези промени са неспецифични, така че диагнозата полиморфна еритема е клинична, без специфични маркери или лабораторни тестове за идентификация. Преди обрива, пациентите могат да получат продромални симптоми, като повишена температура или симптоми, които могат да предполагат инфекция на горните дихателни пътища (6) .
Лечението на полиморфна еритема може да бъде локално или системно, но със симптоматична, а не лечебна роля. Системните кортикостероиди могат да бъдат показани в тежки случаи и антивирусното лечение се извършва, когато е известна вирусната причина, която всъщност има профилактична цел. Локално може да се прилага при дерматокортикоидни лезии и антибактериални препарати, за да се избегне суперинфекция (4) .
В нашия случай пациентът се представи за папуло-еритематозен обрив с внезапно начало на акрално ниво, с центростремителна еволюция, придружена от лезии на устната и гениталната лигавица, след продромален синдром четири дни по-рано, синдром на псевдогрип, втрисане, главоболие, гадене, повръщане и епигастрална болка. Пациентът отрича както началото на предходен епизод, така и съществуването на херпесен обрив преди обрива. След мултидисциплинарна консултация, отчитайки професията на пациента, беше предложена хипотезата за инфекция с Coxiella burnetti. Резултатите от лабораторните тестове показват положителни IgM и IgG за Coxiella burnetti, което предполага полиморфен еритем, вторичен при инфекция с тази бактерия.
Coxiella burnetti е микроорганизъм с вътреклетъчно развитие, показващ механизми за инвазия и оцеляване в клетката гостоприемник, с тропизъм за фагоцитите, образувайки малки фагозоми, които се сближават, за да образуват вакуоли, които включват микроорганизма. Тази бактерия причинява развитието на заболяване, наречено Q треска, зооноза, пренесена от замърсени животински продукти или замърсена почва. Coxiella burnetti може да бъде изолирана както от домашни животни, така и от диви и членестоноги (кърлежите отделят големи количества микроорганизми във фекалиите) (8). Заразяването става най-често по въздух, чрез вдишване на аерозоли, съдържащи бактерията. Храносмилателният тракт е по-рядко срещан, причинен от поглъщане на неподготвено мляко или непастьоризирани млечни продукти. Съобщени са и случаи на транскутанна инфекция (кърлежи), пряк или непряк контакт (секрети и тъкан на заразени животни), но също и чрез сексуален контакт (9) .
Q треската е описана за първи път през 1937 г. (10) в Австралия от Едуард Холбрук Дерик като неизвестна болест (Q идва от английската заявка), която засяга главно работниците в кланицата. Болестта се появява 2-6 седмици след излагане, като 50% от случаите са асимптоматични, а симптоматичните се проявяват под формата на грипоподобен синдром (треска, миалгии, променено общо състояние). Еволюцията на Q треска може да бъде остра, с ремисия за максимум 6 седмици, или може да продължи, с еволюция към хронична инфекция, засягаща други органи, причиняваща ендокардит, хепатит или синдром на хронична умора след инфекция (11) .
При острата форма инфекцията може да бъде напълно безсимптомна в 50% до 60% от случаите или може да причини самоограничаващо се заболяване, свързано с висока температура, умора, главоболие и миалгия (синдром на псевдогрип). Пневмонията е важна проява на Q треска при хората (12). Хроничната форма засяга 5% от заразените хора. Най-често в 60-70% от случаите на хронични инфекции присъства ендокардит, но може да се появи и хроничен хепатит, остеомиелит, септичен артрит, интерстициална пневмония, синдром на хронична умора и др. Прогнозата на хроничните инфекции е по-неблагоприятна, отколкото в случай на остри инфекции. Антибиотичната терапия е по-малко ефективна и смъртността е висока, като в някои случаи надвишава 50% (13) .
Диагнозата на инфекцията се поставя чрез лабораторни изследвания и имунологични изследвания. Серологичната диагноза се основава на идентифицирането на IgM и IgG антитела срещу Coxiella burnetti. Тестът за непряка имунофлуоресценция се счита за златен стандарт за диагностика както на остра, така и на хронична форма на заболяването. Антителата стават откриваеми 1-3 седмици след появата на клиничните симптоми, достигат връх след 4-8 седмици и могат да бъдат открити до 4-8 седмици след появата. Персистирането на положителен титър на 6 месеца означава хронична инфекция (14). Култивирането не се извършва рутинно и се извършва само в референтни лаборатории. За диагностициране могат да се използват и съвременни техники за молекулярна биология (напр. PCR) (8) .
Q треска е включена в категорията на професионалните заболявания, като най-изложени на заразяване с болестта са ветеринарните лекари, фермерите и месарите (15). В литературата са докладвани множество епидемии от Q-треска, като случаите се случват по целия свят, с изключение на Нова Зеландия, поради липсата на адекватни кърлежи за настаняване на бактерията и профилактика чрез серологични тестове на внесени животни (16) .
Между 2007 и 2010 г. в Холандия, където практикуваше нашият пациент месар, имаше епидемия с 4026 случая, пикът беше достигнат през 2009 г. и завърши с 25 смъртни случая, което доведе до по-подробно проучване на тази бактерия. (17,18). Изследванията доведоха до извода, че тази бактерия е по-често срещана, отколкото се смяташе досега. Това доведе до идентифициране на източника на бактерията като домашни животни, главно кози и овце, и до разработването на ваксини за засегнатите животни (19). В Европа са открити други огнища на Q треска при овце в Англия (20) и Босна (21) .
Доксициклин е избраният антибиотик. Препоръчва се в комбинация с хидроксихлорохин в хронични форми (22). Въпреки това бяха изолирани и устойчиви щамове. Микроорганизмът също е податлив на флуорохинолони. Някои автори предлагат еритромицин като ефективна терапевтична възможност (23) .
Точната етиология и патогенни механизми, свързани с появата на полиморфна еритема, все още не са напълно изяснени. Важно е да се изследва пациентът, за да се идентифицира причинителят, дори ако в някои случаи резултатите не са категорични. Инфекциозните агенти играят важна роля. Идентифицирането на необичаен микроорганизъм повдига въпроса: съвпадение или асоциация?, Като отговорът е труден за предлагане. Представихме случая на 25-годишен пациент с полиморфен еритем във връзка с инфекция с Coxiella burnetti. След анализа на данните от медицинската литература, ние считаме, че това е първият случай, докладван в литературата, който представя тази връзка.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.