Полезни тестове за стимулиране на хипофизата

Рационалното използване на тестовете за стимулиране на хипофизата

Петерсен, Стефан; Quabbe, Hans-Jürgen; Schcfl, Christof; Stalla, Gьnter K .; Вердер, Клаус фон; Бухфелдер, Майкъл

тестове

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Болестите на хипофизната жлеза могат да бъдат свързани със загуба на функция на отделни хормонални оси и съответни клинични симптоми. Диагнозата обаче не е стандартизирана.

Метод: Членовете на Невроендокринологичната секция и Работната група по хипофиза на Германското общество за ендокринология са изготвили резюмета за изследване на отделните хипофизни оси. Те бяха обсъдени публично на последните годишни срещи.

Резултати: Когато се изследва тиреотропната ос, обикновено е достатъчно да се определи базалният TSH и fT4. Оценката на вторичния хипогонадизъм при мъжете се основава на тестостерон. За стойности в сивата зона изчисляването на свободния тестостерон може да бъде полезно. При жените непокътнат цикъл е достатъчно доказателство за функционирането. В противен случай базалното определяне на Цстрадиол и гонадотропини може да позволи класификация. Когато се оценява кортикотропната ос, стойността на базалния кортизол е полезна, вероятно допълнена от провокационен тест. За оценка на соматотропната ос трябва да се проведат провокационни тестове. В допълнение към теста за инсулинова хипогликемия се е утвърдил тестът GHRH-аргинин, за който също са дефинирани зависими от индекса на телесната маса гранични стойности.

Заключение: В зависимост от клиничните симптоми и основното заболяване е полезен подреден подход за диагностициране на хипофизната недостатъчност. За отделните оси на хипофизата е достатъчно определянето на базалните хормони; за други са необходими стимулиращи тестове. Изпълнението на комбиниран тест за хипофиза трябва да се оценява внимателно.

Членовете на Невроендокринологичната секция и Работната група по хипофиза на Германското общество за ендокринология са изготвили резюмета на тестовете на отделните хипофизни оси. За тази цел експертите включиха литературни източници, които изглеждаха подходящи и открити чрез изследване на базата данни PubMed. Проектите бяха представени публично за обсъждане на годишните срещи на Невроендокринологичната секция и Работната група по хипофиза. Тези експертни становища са обобщени тук, при което не се прави искане за предоставяне на изчерпателен преглед на литературата.

Изследване на тиреотропната ос

Тестът за освобождаване на тиреотропин (TRH) (маса 1 gif ppt) при здрави индивиди абсолютното увеличение на TSH е около 1,5 до 45 mU/L, а относителното увеличение е 2,8 до 23 пъти първоначалната стойност (e4). Поради високата вариабилност на резултатите от теста при здрави и болни хора, както и множество фактори, които могат да повлияят на резултата от теста (e3, e5), рутинното определяне не се препоръчва (5, 6). В отделния случай на трудна за интерпретация съзвездие на базален TSH и fT4 обаче, тя може да предостави полезна допълнителна информация. Като цяло се счита за относително добре поносим и с ниски странични ефекти. В допълнение към краткосрочното гадене, главоболие, световъртеж, леко повишаване на кръвното налягане, вкусови усещания, зачервяване и желание за уриниране, при деца с епилепсия и склонност към спазми след приложението на TRH се наблюдават епилептични припадъци. Описана е апоплексия на хипофизата във връзка с приложението на TRH при отделни пациенти с макроаденом на хипофизата (e6). Следователно за големите тумори на хипофизата има ограничение за употреба.

Изследване на гонадотропната ос

При хипогонадизъм при мъжете на преден план е загубата на либидо с последващо безплодие. Ако се развие внезапно, при мъжете се появяват и горещи вълни. От друга страна, разграждането на мускулите с намалена енергия и остеопорозата се развиват само в дългосрочен план. Клиничните признаци като инволюция на тестисите, намаляване на вторичната коса или развитие на гинекомастия са противоречиви.

При жени в менопауза нормалният овулаторен цикъл изключва хипогонадизма. Изключение е използването на орални контрацептиви. Прагматично оценката трябва да се извършва само след почивка за поне два месеца. Неподходящо ниските гонадотропини във връзка с ниски нива на страдиол показват вторичен хипогонадизъм. При жени в постменопауза концентрациите на гонадотропин са физиологично повишени, така че гонадотропините в нормални граници също показват вторичен хипогонадизъм.

Изследване на кортикотропната ос

Недостатъчното повишаване на кортизола в стресови ситуации може да доведе до развитие на остра надбъбречна недостатъчност с животозастрашаващ шок. Обикновено обаче развитието е доста коварно с неспецифични нарушения като гадене, повръщане, коремна болка, загуба на работоспособност и умора, треска и нарушения на бдителността, с продължителен период на гладно също с развитие на хипогликемия.

Кортизолът в серума, измерен в осем часа, вече може да осигури достатъчна диагноза. Поради циркадния ритъм, стандартизираното събиране на кръв в определен момент от време с определени нормални стойности е от особено значение. Ако нивата са възпроизводимо ниски в осем часа под 80 до 110 nmol/L, надбъбречната недостатъчност е до голяма степен сигурна (12) (e10 - e12), така че може да се препоръча заместване. Стойности над 470 до 500 nmol/L изключват надбъбречната недостатъчност (e10, e12). За стойности между тези две гранични стойности е необходимо допълнително изследване с помощта на провокационни тестове, но това може да бъде спестено на около една четвърт от пациентите (e13).

Метопиронтестът също така проверява целостта на цялата HPA ос. Пациентите получават 2,5–3 g метопирон перорално около полунощ, последвано от сутрешно вземане на кръв. Тестът изисква определянето на 11-дезоксикортизол и обикновено се провежда в стационар, тъй като в резултат на ензимната блокада може да възникне остра надбъбречна недостатъчност. Поради тези причини то се извършва само в няколко институции (15). В теста за кортикотропин-освобождаващ хормон (CRH) (таблица), екзогенното приложение на човешка CRH стимулира секрецията на ACTH от хипофизната жлеза (16). Обикновено 1 µg/kg телесно тегло се прилага интравенозно и се определя кортизол над 60 ’на всеки 15’. Абсолютният пик на кортизол се оценява. Поне когато става въпрос за органично причинена надбъбречна недостатъчност, тълкуването на процентното увеличение не се е доказало (12). При пикови стойности над 514–615 nmol/L, надбъбречната недостатъчност е до голяма степен изключена, но при стойности под 349–420 nmol/L е много вероятно (12, 17). В сравнение с IHT, само още 18% от пациентите са правилно класифицирани чрез последващия CRH тест в сравнение с базалния кортизол.

Изследване на соматотропната ос

Конфликт на интереси
Проф. V. Вердер е получавал такси за лекции на обучителни събития от Novartis.

Другите автори заявяват, че няма конфликт на интереси, както е определено от насоките на Международния комитет на редакторите на медицински вестници.

Дати на ръкописи
Създадено на: 2 октомври 2008 г., преработена версия, приета на 23 ноември 2009 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Стефан Петерсен
ENDOC Център за ендокринни тумори и
Ендокринологична практика,
Андрология и лекарствена туморна терапия
Altonaer Strasse 59
20357 Хамбург
Имейл: [email protected]

Рационалното използване на тестовете за стимулиране на хипофизата

Заден план: Болестите на хипофизната жлеза могат да доведат до дисфункция на отделните хормонални оси и до съответните клинични прояви. Диагностичната оценка на функцията на хипофизата все още не е стандартизирана.

Методи: Членовете на Невроендокринологичната секция и Групата за изследване на хипофизата на Германското общество за ендокринология (Deutsche Gesellschaft fьr Endokrinologie) подготвиха очертания на диагностични методи за оценка на всяка от хормоналните оси на хипофизата. Тези очертания бяха обсъдени на открита сесия по време на неотдавнашните годишни срещи на секцията и на проучвателната група.

Резултати: За оценка на тиреотропната ос обикновено са достатъчни базалният TSH и свободният Т4. За оценка на гонадотропната ос при мъжете трябва да се измери нивото на тестостерон; ако общото ниво на тестостерон е почти нормално, изчисляването на нивото на свободен тестостерон може да бъде допълнително полезно. При жените непокътнат менструален цикъл е достатъчно доказателство за нормалната функция. При липса на редовна менструация, измерването на нивата на базалния естрадиол и гонадотропин помага при диагностицирането на нарушението. За оценка на адренокортикотропната ос може да бъде полезно нивото на базалния кортизол; провокативно тестване е необходимо за прецизно характеризиране в много случаи. Оценката на сомато-тропната ос изисква провокативно тестване. Освен теста за инсулинова толерантност, тестът за GHRH-аргинин се е утвърдил добре. Налични са референтни диапазони, нормирани към индекса на телесна маса (ИТМ).

Заключение: Диагностичната оценка на хипофизната недостатъчност трябва да продължи постепенно, в зависимост от клиничните прояви на пациента и основното заболяване. За някои оси на хипофизата е достатъчно измерване на нивата на базалните хормони; за други са необходими стимулиращи тестове. По принцип извършването на комбинирани тестове на хипофизата трябва да се гледа с повишено внимание.

Как да цитирам: Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (25): 437-43